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1、For pers onal use only in study and research; not for commercial use【中医骨伤科病历示例】XXXXXX中医医院住院病历记录首页姓名：刘XX性别：男X号年龄：40岁民族：汉族婚况：已婚00分职业：驾驶员身份证号：510523*发病节气：立秋出生地：四川XX常住地址：XX市XX区XX镇XX社X单位：无入院日期：2010年08月14日03时57分病史采集时间：2010年08月14日05时病史叙述者：患者本人电话：186830*可靠程度：可靠入院记录主 诉：车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限 12小时现病史：患者自诉入院前12小时，因自
2、己所驾驶的汽车与另一辆汽车追尾 相撞，伤及右下肢，伤后即感右髋部疼痛、活动受限，右膝、右踝外伤出血，无 恶心呕吐、大小便异常等。在当地120的帮助下急送当地医院救治，经右膝清创 缝合及补液等治疗后（具体治疗不详），为求进一步诊治，转入我院。入院见： 神清，痛苦貌，纳眠可，小便可。既往史：平素体健，否认“高血压”、“糖尿病”病史，否认“肝炎”、“结 核”传染史，入院前3年因“右跟骨骨折”曾在北京空军总医院行手术治疗，否 认输血及输血制品史，否认食物及药物过敏史。系统回顾无其他病史。个人史：出身于原籍。近来未到过疫区居住旅行，吸烟（每天约1包）。婚育史：（女性患者的月经史）：适龄结婚，育有1儿1女
3、，爱人及子女均体 健。家族史：否认家族中有特殊病史及重大遗传病史。望闻切诊发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦病容，面色苍白无华，目光明亮，双 目乏神，精神不振。舌质淡，苔薄白。言语有力，语言清晰，呼吸稍浅数，无异 常气味。左侧腋前线平第& 9肋处压痛（+）,全腹无压痛、肌紧张，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。脉滑数。体格检查T:37.0 C P:82次/ 分R:21 次/ 分 BP:130/80mmHg发育正常，营养中等，正力体型，急性痛苦貌，神志清楚，查体欠合作，平 车推入病房。全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无 畸，双瞳等
4、大等圆，约0.3cm，对光反射灵敏。耳鼻口未及异常分泌物，扁桃体 无充血肿大。颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大。胸廓对称，左侧腋前线平第 8、9肋处压痛，无畸形。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，心界不大，心律齐 整，心率82次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，未见肠型及异常 蠕动波，全腹无压痛、肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未扪及。腹部叩诊呈鼓音，双 肾区无叩击痛。肛门直肠外生殖器未查，脊柱四肢情况见专科情况。神经系统查 体生理反射存在，病理征未引出。专科情况：胸廓对称，左侧腋前线平第& 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无 畸形，生理弧度存在，各节段无叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛
5、。骨盆挤 压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛、弹 性固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至 跟腱，伤口边缘欠整齐，污染中度。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功 能检查。右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。辅助检查：我院DR提示：1、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、 左侧第& 10前肋骨折。3、双肺及心影未见异常X线征象。初步诊断：中医诊断：1、骨折骨断筋伤，气滞血瘀2、筋伤骨断筋伤，气滞血瘀西医诊断：1、右
6、股骨头粉碎性骨折伴脱位右髋臼骨折左第8、10肋骨骨折右膝关节损伤全身多处软组织挫裂伤住院医师：XXX主治医师：XXX首次病程记录3452010年08月14日08时07分患者刘XX,男，39岁，因车祸致右髋、膝、踝肿痛，活动受限12小时于2010 年08月14日 03时57分因“右股骨头骨折伴脱位”由急诊收入我科。病例特点：1 、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以车祸致右髋、右膝、右踝伤痛12小时为主要表现3、体格检查：P:82次/分，R:21次/分，BP:130/80mmH舌质红，苔薄白，脉 弦。胸廓对称，左侧腋前线平第 & 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形， 生理弧度存在，各
7、节段无明显叩压痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。 骨盆挤压 分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛、弹性 固定，右下肢较对侧肿胀，未见皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约4-5cm 的皮肤裂伤，伤口已行缝合，右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至跟腱， 伤口边缘欠整齐，污染不重。患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。 右下肢骨传导音减弱，足背动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4 、辅助检查：我院DRg示：1）、右侧股骨头骨折，伴股骨头向外上方半 脱位。2）、左侧第8、10前肋骨折。3）、双肺及心影未见明显异常X线征象。诊断依据：中医辨病辨证依据：患者中
8、年男性，有明确外伤史，所谓肢体损于外，则气 血伤于内，脏腑由之不和，气血运行失常，气机阻滞，不通则痛，故而现局部疼 痛，血循失常，血溢脉外，故而现局部肿胀。舌质红，苔腻、脉弦紧为骨断筋伤、 气滞血瘀之侯，故本病辨病为骨折，辨证为骨断筋伤、气滞血瘀，病位在右髋部， 病性属实。西医诊断依据：1、患者为中年男性，有明确外伤史。2、以“车祸致右髋、 右膝、右踝伤痛12+小时”为主要表现。3、查体：胸廓对称，左侧腋前线平第8、 9肋处压痛，无畸形。脊柱外观无明显畸形，生理弧度存在，各节段无明显叩压 痛，叩压时无双下肢及臀部放射痛。骨盆挤压分离试验（+），右下肢内收内旋畸形，短缩约3CM右髋肿胀、臀后压痛
9、、弹性固定，右下肢较对侧肿胀，未见 皮下瘀斑及青紫，右膝前下方可见三条长约 4-5cm的皮肤裂伤，伤口已行缝合， 右踝后方见一长约7cm勺皮肤裂伤，伤口深至跟腱，伤口边缘欠整齐，污染不重。 患者因右髋、右膝、右踝疼痛而拒绝接受功能检查。右下肢骨传导音减弱，足背 动脉搏动可扪及，远端血循、感觉尚可。4、辅助检查：我院DRg示：1、右侧股 骨头骨折，伴股骨头向外上方半脱位。2、左侧第& 10前肋骨折。3、双肺及心 影未见明显异常X线征象。鉴别诊断：中医鉴别诊断：本病为祖国医学“骨折、脱位”范畴，应与“转子间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部 可有畸
10、形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分 离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴 别。西医鉴别诊断：本病西医诊断为“右股骨头粉碎性骨折伴脱位”，应与“股骨粗隆间骨折”鉴别，二者都有疼痛、功能障碍、都有明确的外伤史，起病急，症状较重，局部可有畸形、肿胀等。本病多腹股沟多有压痛，股骨粗隆部叩击痛不明显，骨盆分离试验（+）。后者股骨粗隆部叩击痛明显，畸形较重，通过影像学检查相可鉴别。初步诊断：中医诊断：1、骨折2、筋伤骨断筋伤、气滞血瘀西医诊断:1、右股骨头粉碎性骨折伴脱位2、右髋臼骨折3、左第8 10肋骨骨折4、右膝关节损伤5、全身多处软组织
11、挫裂伤诊疗计划：1、骨科护理常规一级护理。2 、完善血常规、凝血项目、输血前检查等相关检查，清创缝合。3 、右下肢持续股骨髁上牵引，择期手术治疗。4 、西医给予对症支持治疗。5 、中药给予行气活血，通络止痛治疗，以四物汤加减，处方如下：当归12g川芎10g牛膝15g白芍30g白术12g茯苓10g木香12g熟地15g甘草3g枳壳9g5 剂，一日一剂，水煎300ml，分三次温服住院医师：XXX主治医师：XXX仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u
12、r den pers?nlichen f u r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymrnflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHMUCnO 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxue 贝 ex.以下无正文仅供个人用于学习、研
13、究；不得用于商业用途For personal use only in study and research; not for commercial use.Nur f u r den pers?nlichen fu r Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.Pour l ' e tude et la recherche uniquementa des fins personnelles; pasa des fins commerciales.to员bko gA.nrogeHKO TOpMenob3ymoiflCH6yHeHuac egoB u HHuefigoHM ucno 员 B30BaTbCEb KOMMepqeckuxqe 员 ex.以下无正文For personal use only in study and research; not for commercial use