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1、页眉内容附件1医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作自查表机构名称：机构性质：中医类别医院口未定级中医类别医院口社区卫生服务中心或乡镇卫生院口项目检查内容检查结果存在的主要冋题自查 情况是否开展自查。是口否口1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。是口否口2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。是口否口3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。是口否口4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮是口否口片采购审批程序符合规定。(是口否口5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片 Ji供应单位。6.中药饮片生产经营企业资
2、质符合要求。是口否口中药饮片采购管理7.采购中药饮片，对生产经营企业的药品生产许可证或_|是口否口药品经营许可证、企业法人营业执照和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。J8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业是口否口注册证书进行验证并将复印件存档备查。是口否口9.与中药饮片供应单位签订”质量保证协议书”。10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据|是口否口评估结果及时调整供应单位和供应方案。11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人 采购中药材或中药饮片的情况。是口否口12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情 况
3、。是口否口13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取 不止当利益的情况。是口否口1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。是口否口项目检查内容检查结果存在的主要冋题中药饮 片验收2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。是口否口3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以 上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员；在一级医院应当是具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。是口否口4.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。是口否口管理5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药|饮片进行验收。是口否口6.购进中药饮
4、片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质量检验报告书、数量、验J是口否口收结果及验收日期逐一登记并签字。7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文号。是口否口8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定是口否口的药检部门进行鉴定。是口否口9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督管理部门。10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检 验。是口否口11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、 霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。是口否口自查人员（签名）：自查时间:附件2医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查表机构
5、名称：机构性质：中医类别医院口未定级中医类别医院 口社区卫生服务中心或乡镇卫生院口项目检查内容检查结果存在的主要冋题自查 情况是否开展自查。是口否口1.制定中药饮片采购管理的规章制度和工作规范。是口否口2.确定专职人员承担中药饮片采购管理工作。是口否口3.对采购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片采购相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。是口否口4采购中药饮片依据本单位临床用药情况提出计划，中药饮J是口否口片采购审批程序符合规定。.是口否口5.坚持公开、公平、公正的原则，考察、选择合法中药饮片供应单位。6.中药饮片生产经营企业资质符合要求。是口否口中药饮片采购管理7.采购中药饮片，对生产经
6、营企业的药品生产许可证或是口否口药品经营许可证、企业法人营业执照和销售人员的授权委托书、资格证明、身份证进行验证并将复印件存档备查。J8.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，对生产经营企业是口否口注册证书进行验证并将复印件存档备查。是口否口9.与中药饮片供应单位签订”质量保证协议书”。10.定期对供应单位供应的中药饮片质量进行评估，并根据|是口否口评估结果及时调整供应单位和供应方案。11.是否存在从中药材市场或无生产经营资质的单位和个人 采购中药材或中药饮片的情况。是口否口12.是否存在购进使用包装标签信息不完整的中药饮片情 况。是口否口13.医院或采购人员是否存在以次充好，为个人或单位谋取
7、不止当利益的情况。是口否口1.制定中药饮片验收管理的规章制度和工作规范。是口否口2.确定专职人员承担中药饮片验收管理工作。是口否口3.负责中药饮片验收的，在二级以上医院应当是具有中级以 上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员；在一级医院应当是是口否口项目检查内容检查结果存在的主要冋题具有初级以上专业技术职称和饮片鉴别经验的人员。中药饮4.对米购人员进行中药药事相关法律法规、中药饮片验收相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。是口否口片验收5.按照药品监督管理部门制定的标准和规范对所购的中药是口否口管理饮片进行验收。6.购进中药饮片时，验收人员对品名、产地、生产企业、产品批号、生产日期、合格标识、质
8、量检验报告书、数量、验 收结果及验收日期逐一登记并签字。是口否口7.购进国家实行批准文号管理的中药饮片，检查核对批准文是口否口号。8.对购入的中药饮片质量有疑义需要鉴定的，委托国家认定是口否口的药检部门进行鉴定。9.发现假冒、劣质中药饮片，及时封存并报告当地药品监督是口否口1管理部门。10.是否设置中药饮片检验室，能否对中药饮片开展常规检 验。是口否口11.是否存在使用掺杂、回收药渣再销售、以次充好、虫蛀、 霉变等假冒、劣质中药饮片的情况。是口否口检查人员（签名）：检查时间：页脚内容附件3医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总（一）医疗机构基本情况中药饮片采购管理情况备注（存 在的 主要
9、问 题）机构名称机 构 类 别机 构 等 级是否 制定 中药 饮片 采购 管理 的规 章制 度和 工作 规范是否 确定 专职 人员 承担 中药 饮片 采购 管理 工作是否 对采 购人 员进 行相 关法 律法 规、工 作规 范和 专业 技术 知识 的培 训中药 饮片 采购 万案 和米 购计 划审 批程 序是 否符 合规 疋是否坚 持公开 公平公 正的原 贝h考 察、选 择合法 中药饮 片供应 单位中药 饮片 生产 经营 企业 资质 是否 符合 要求是否 对中 药饮 片生 产经 营企 业和 销售 人员 资质 进行 验证 并复 印存 档购进国 家实行 批准文 号管理 的中药 饮片，是 否对生 产经营
10、 企业注 册证书 进行验 证并复 印存档是否 与中 药饮 片供1 应单 位签 订质 量保 证协 议书是否定 期对中 药饮片 质量进 行评估， 并根据 评估结 果及时 调整供 应单位 和供应 万案是否存 在从中 药材市 场或无 生产经 营资质 的单位 和个人 采购中 药材或 中药饮 片的情 况是否 存在 购进 使用 包装 标签 信息 不完 整的 中药 饮片 情况是否 存在 以次 充好， 为个 人或 单位 谋取 不止 当利 益的 情况医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作检查汇总表（二）医疗机构基本情 况中药饮片验收管理情况备注（存在 的主要 问题）机构 名称机 构 类 别机构 等级是否制 定中药
11、饮片验 收管理 的规章 制度和 工作规 范是否确 定专职 人员承 担中药 饮片验 收管理 工作专职 人员 资质 和职 称是 否符 合规 疋是否对验收 人员进行相 关法律法 规、工作规 范和专业技 术知识的培 训是否 按照 相关 标准 和规 范进 行验 收验收 记录 是否 符合 规疋、完整 无误对购进国 家实行批 准文号管 理的中药 饮片，是 否检查核 对批准文 号对购进的 中药饮片 质量有疑 义，是否 委托国家 认定的药 检部门进 行鉴定对发现假 冒、劣质 中药饮 片，是否 及时封存 并报告当 地药品监 督管理部 门是否设 置中药 饮片检 验室，是 否对中 药饮片 开展常 规检验是否存在 使用
12、掺杂、 回收药渣 再销售、以 次充好、虫 蛀、霉变等 假冒、劣质 中药饮片 情况页脚内容附件4医疗机构中药饮片采购验收专项清查工作基本情况汇总表（市县级中医药主管部门）市县：（盖章）内容结果1.是否制定清查工作实施方案。是口否口2.是否与同级卫生计生部门和药品监督管理部门 沟通协调。是口否口3.是否会同同级卫生计生部门联合开展清查工作。是口否口4.本地二级及以下中医院自查情况属地管理二级及以下中医医院 _家， 上交自查整改报告家。3.专项检杳覆盖率属地管理二级中医类别医院家，实际检杳家。属地管理一级中医类别医院（含未定级） 家，实际检查家。属地管理提供中药饮片服务的社区卫生服 务中心家，实际检查家。属地管理提供中药饮片服务的乡镇卫生院 家，实地检查家。4.专项清查查处情况发现存在问题的中医院家，严重违规中医院家。发现存在问题的社区卫生服务中心 _家， 严重违规社区卫生服务中心家。发现存在冋题的乡镇卫生院 家， 严重违规乡镇卫生院家。页脚内容