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1、乙肝抗病毒治疗-选对方法很重 要乙肝抗病毒治疗，选对方法很重要点击上方“家庭用药杂志”关注我们作者：尹有宽职位：复旦大学附属华山医院感染病科教授病例 小张今年22岁，数年前检査出乙肝“大三阳”， 乙肝病毒DNA达&69X10"拷贝/毫升，肝功能正常，医 生告知不必治疗。但小张的父母到处查找专门治疗乙肝“大 三阳”的医院，并在一家省肝病治疗中心治疗。医生开了多 种“转阴”药物，每周2次乙肝基因疗法，经近2个月治疗 毫无疗效，却花了五六万元。后又找了一家医院，医生开了 恩替卡韦和注射胸腺肽治疗，小张一家看了说明书，是抗病 毒药，心里踏实了不少。经过9个月治疗，发现乙肝病毒DNA有
2、下降，但3年下来，仍为乙肝“大三阳”，乙肝病毒DNA仍在10人4拷贝/毫升上下波动。耗费大量精力和财力，为何毫无疗效对于乙肝患者来说，了解抗病毒治疗才是治疗的关键。我国的慢性乙型肝炎防治指南规定抗病毒治疗的适应证为：乙肝病毒DNA阳性（即大三阳为乙肝病毒DNA大于 等于10人5拷贝/毫升、小三阳为10八4拷贝/毫升），同时谷丙 转氨酶达到或高于正常值上限2倍。如有中度炎症或纤 维化，以及40岁以上乙肝病毒DNA阳性者，谷丙转氨酶异 常即可抗病毒治疗，但需要排除脂肪肝等原因引起的转氨酶 升高。 肝硬化者只要检査到乙肝病毒DNA就可进行抗病毒 治疗。 当谷丙转氨酶正常时，人体清除乙肝病毒的免疫力较
3、 低，抗病毒治疗疗效极差甚至无效，此时不必治疗，尤其是 年轻人，如B超没有大问题，不能贸然使用核昔（酸）类似 物。乙肝病毒是人体长期携带的病毒，难以清除，主要原因 是乙肝病毒基因已经与患者肝细胞中的基因发生了整合，并 有复制乙肝病毒的模板（称为cccDNA）,该模板难以清除， 所以乙肝病毒也难以清除。现有的各种抗病毒药物对这种整 合型的乙肝病毒均无清除能力。受利益的诱惑，一些不正规的医院会通过各种广告形式 吸引乙肝、丙肝患者，使用没有科学依据的治疗方法或是过 度治疗，不但让患者花费巨大，且毫无疗效。已服抗病毒药物近一年，治疗无效，需要停药吗此种情况下有两个选择，一是继续使用恩替卡韦抗病毒 治疗
4、，不过今后疗效估计仍然不佳；另一种方法是停药观察, 但有一定风险，即等到谷丙转氨酶上升到正常值上限2倍（最 好35倍以上），再次重新抗病毒治疗。停药后需要先在34周内检查定量乙肝两对半、乙肝 病毒DNA和肝功能1次，一般停药后乙肝病毒DNA滴度 越来越高，这是正常现象，不必害怕，但如发现谷丙转氨酶 上升（少数患者不到一月后上升很高），则必须710天检 查一次肝功能。如发现谷丙转氨酶己经接近正常值上限或稍 高于正常值上限，可每周检査肝功能一次，以免时间太长， 致使谷丙转氨酶上升太高或者出现黄疸。再次抗病毒治疗开始后早期每24周检查一次肝功能, 尽量不使用降酶药，可使用一些保肝药如易善复等，如上升
5、 明显，可使用保肝降酶药。但是一旦总胆红素上升，就必须 使用退黄药。小张听从了医生的分析，决定停药检查。停药两个月后,检查报告显示乙肝病毒DNA为6.87X107拷贝/毫升，肝 功能正常。医生告知暂不必用药，定期随访即可。又过了 2 周，检查肝功能仍然正常，但乙肝病毒DNA达到4.72X 10八8拷贝/毫升，乙肝两对半定量检查示乙肝表面抗原为46万IU/ 毫升，乙型肝炎e抗原为1492.51 S/COo停恩替卡韦半年后,检査乙肝病毒DNA为3.51XHT8拷贝/毫升，肝功能正常。乙肝表面抗原和乙型肝炎e抗原高，对病情有影响吗年轻患者的乙肝大三阳一般表面抗原和e抗原滴度都较尤其是免疫耐受期的患者
6、，尤为明显，而他们大多肝功能正常，肝、脾B超没有问题，此时乙肝病毒DNA复制滴 度也很高，不能反映病情的轻重。如40岁以上患者的乙肝1=l±i大三阳和e抗原滴度也是这么高，则将来容易发生肝硬化和 肝癌，应每年数次定期检査。停药半年没有发病，后面还要治疗吗患者曾经有过一年抗病毒治疗，停药后没有发病，说明 当时处于免疫耐受期，以后需要定期随访。为了抓住抗病毒 治疗机会，最好结合以下建议进行检査:1.乙肝病毒DNA和转氨酶检查，是为了尽早抗病毒治甲胎蛋白和肝、脾B超，可以观察有无肝硬化和肝癌。只有乙肝病毒DNA阳性，同时谷丙转氨酶上升达以上 标准，才可以进行抗病毒治疗。2.在停药过程中，一
7、旦发生病情变化，应及时缩短检查时间。病例发展小张停药一年后，期间除为乙肝大三阳，乙 肝病毒DNA高滴度外，肝功能一直正常。但一个月前小张 参加聚会喝了很多酒，最近发现尿黄，两周后到医院检査乙 肝病毒DNA为3.63X107拷贝/毫升，谷丙转氨酶178单位 /升，谷草转氨酶152单位/升。谷丙转氨酶升高,病毒治疗吗乙肝病毒DNA滴度下降，可以抗谷丙转氨酶不但反映了肝细胞损害的程度，更反映了人 体清除乙肝病毒免疫能力的强弱，谷丙转氨酶值高，乙肝病 毒DNA就可能有一定下降。患者谷丙转氨酶已经达到正常 值上限3倍余，应该马上进行抗病毒药治疗，即使该值上升 更高，只要肝脏储备功能较好，就不必害怕。谷丙
8、转氨酶值像太阳一样，有“日出”和“日落”，值 为178属于“日出”，此时正是抗病毒治疗的好时机，应选择强效低耐药的抗病毒药物治疗，如恩替卡韦等。小张接受了医生的建议使用恩替卡韦重新开始抗病毒 治疗，经过治疗后谷丙转氨酶继续上升至326单位/升，乙肝 病毒DNA和e抗原滴度下降明显，半年内转为乙肝“小三 阳”。治疗至今已经3年，仍然维持乙肝“小三阳”的状态, 达到满意的疗效。本文为“家庭用药杂志”独家原创文章。相关文章，可 回复下方序号获取。或直接点击下方标题阅读4205最全的 护肝食物与药膳得了乙肝不用慌，规范治疗帮你忙转氨酶”升高“不一定是肝炎为什么不胖也患脂肪肝?成人需要补种乙肝疫苗吗？乙肝疫苗“答疑”肝功能重要指标解读肝脏为什么可以移植?