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1、上消化道出血的临床治疗体会 【关键词】上消化道出血诊断治疗 上消化道出血是指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大量出血一般指在短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20。其主要表现为呕血和(或)黑粪，常伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重并发症病人中死亡率仍非常高，应予高度重视。现将我院收治的80例上消化道出血的在临床诊治中取得的一些经验,现分析如下。 1临床资料 1.1一般资料选取2008年12月2009年12月抢救收治的上消化道出血患者80例,其中男57例
2、，女23例，年龄16岁84岁。出血原因：胃溃疡出血40例，十二指肠溃疡出血25例，胃癌出血6例，急性胃黏膜病变8例，胃黏膜下血管畸形1例。 1.2临床表现所有患者均有不同程度的呕血或黑便，上腹部压痛，中度及重度出血者在短期内出现急性周围循环衰竭的表现，有不同程度的眩晕、晕厥、乏力、冷汗、心率加快、面色苍白和血压下降。慢性出血，由于身体逐渐代偿，脉搏、血压等可无明显变化。出血量较大，失血较快者，由于循环血容量迅速减少，静脉回心血量相应不足，导致心排血量明显降低。可引起头昏、心悸、出冷汗、恶心、口渴、黑蒙或晕厥等。多数病人常因有便意而至厕所，在排便时或便后起立时晕倒，应特别注意。老年人因患有脑动脉
3、硬化，既便出血量不大，也可出现神志淡漠或意识不清。须严密观察与心电监护。 1.3出血量有价值的是动态观察由于失血所致的周围循环衰竭的临床表现。轻度出血，有显性出血，但血压稳定，无需输液，或仅输500ml液体即可使血压稳定，呕血停止、黑便次数减少，甚至大便转黄色。中度出血，显性出血伴明显休克症状，经快速输液加输血4001000ml，血压稳定，循环衰竭纠正。重度出血，输液及治血1000ml以上，血压仍不稳定，休克状态无明显改善。出血程度:大出血54例；轻度出血26例。 1.4治疗上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切措施的首位，同时
4、积极进行病因诊断和治疗。立即验血型和做交叉配血，尽快建立有效的静脉通路，在配血过程中可先输入平衡液、葡萄糖盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品。改善急性失血性休克的关键是输血，应尽早输入浓缩红细胞或全血，以尽快恢复和维持血容量及有效循环。合理应用止血药，如垂体后叶素、生长抑素、立止血、安络血，对食管胃底静脉曲张破裂出血，通过胃镜在曲张的静脉处注射硬化剂止血，在应用止血剂基础上，给与抗酸、胃黏膜保护剂及抗幽门螺杆菌药物；休克者给与补充血容量，输血等抗休克措施。 2结果 经治疗，80例患者，治愈65例,好转15例,转外科手术2例,病情恶化及死亡4例。 3讨论 近十几年来，由于急诊内镜的广泛使用，大多数上
5、消化道出血的部位和病因都能被迅速查明，但少数病人诊断仍较困难，此时应全面结合资料综合分析，以便作出正确诊断。在诊断上消化道出血时，要注意下面几个方面问题：呕血和黑便是上消化道出血的主要表现，有呕血和黑便，一般可以诊断上消化道出血。上消化道出血早期内可无呕血与黑便，但却出现急性周围循环衰竭，此时必须考虑及排除其他各种原因引起的休克。而慢性少量出血直到出现严重贫血，才察觉上消化道出血。 对上消化道出血来说，正确判断病因往往是抢救或治疗成功的关键，是选择治疗措施的根据。一般情况下，内镜检查就可以确定出血的病因和部位，但少数病人必须结合病史、临床表现及其他辅助检查手段才能确诊。内镜检查是目前上消化道出
6、血诊断的首选检查方法，8090的出血可通过内镜确定出血的部位和原因。急诊内镜检查除可发现出血部位和确定出血的原因外，尚可直视下实施止血治疗，具有传统X线钡餐不能比拟的优势。在休克已纠正、生命体征稳定的前提下，应争取在1224小时内行急诊胃镜检查。因时间过长，往往出血灶已愈合，此时不易确定病因。X线钡餐造影对诊断食管胃底静脉曲张破裂、消化性溃疡、胃癌有重要价值。但不能发现黏膜的浅表性病变，不能活检，而且如有两个以上病变同时存在时，不能确定出血病变真正的部位。另外X线检查要在出血停止后才能进行，因此急性出血时其应用价值受到限制。目前主要用于因各种原因不能接受胃镜检查的病人出血病因诊断及作为胃镜检查
7、的补充和完善。出血量的估计判断病情严重程度，主要依据呕血及便血的数量和病人的临床表现作粗略估算。 上消化道大出血病情急、变化快，严重者可危及生命，应采取积极措施进行抢救。抗休克、迅速补充血容量应放在一切措施的首位，同时积极进行病因诊断和治疗。患者应平卧位、呕血者应禁食，单纯黑粪者可进流质饮食、吸氧。病情严重者应放置胃管，吸出胃内积血，了解出血情况，并可灌注药物。防止呕吐物吸入呼吸道引起肺炎或窒息。抢救休克患者，轻度出血时以输液为主，可暂不输血；中度出血需补充血液400600ml；重度出血需输血9001200ml，甚至更多。可根据中心静脉压测定，调节输液量和速度。酌情选用安络血止血敏或止血芳酸，
8、加入补液中滴注。自胃管灌注浓度为80mgL的去甲肾上腺素或凝血酶。胃镜下局部止血可选用喷洒止血剂，如80mgL去甲肾上腺素或凝血酶；或者注射止血剂，如12mg肾上腺素加入10盐水10ml，作分点注射；或高频电凝止血，或微波止血，或激光止血。 如果经过积极抢救治疗，患者意识由模糊转为清醒，心率由快转慢，血压升高至正常范围，胃管抽出液清亮，表示出血好转或停止。反之，有下列征象，应认为有继续出血或再出血情况：反复呕血及黑便次数增多、粪质稀薄、色转暗红色、伴肠鸣音亢进；周围循环衰竭，经输血补液不能改善；红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞比积继续下降；补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次升高。 参考文献 1陈连辉,万珠琴.上消化道出血病因及相关因素分析J.临床荟萃,2003,18(4):200-201. 2吴云林主编.消化内科新进展M.北京：人民卫生出版社，2000.113114.5 / 5文档可自由编辑打印