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1、B超引导下斜仰卧位经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂肾结石21例临床体会作者：吴斌赵虎徐渊袁军 【摘要】目的：探讨斜仰卧位经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术治疗复杂肾结石的安全性及有效性。方法：采用微创经皮肾穿刺输尿管镜钬激光碎石术治疗肾结石21例。结果：本组一针穿刺成功19例，另2例经两针穿刺成功。无中转开放手术，单通道取石11例，双通道取石10例。全部患者肾盂及主要肾盏结石均被击碎及取出，未发生严重并发症。结论：在B超引导下，采用斜仰卧位经皮肾输尿管镜治疗复杂肾结石可以明显提高患者手术耐受性,该方法安全、有效、操作方便，可以作为复杂性肾结石的首选。 【关键词】经皮肾输尿管镜;钬激光;肾结石 复
2、杂性肾结石在临床上并不少见，2010年1月至2010年6月我们采用B超引导下钬激光行微创经皮肾输尿管镜下碎石术(Minimallyinvasivepercutaneousnephrolithotomy,MPCNL)治疗21例复杂性肾结石患者，现报告如下。 1材料与方法 1.1临床资料:本组21例复杂性肾结石患者，男14例，女7例；年龄3163岁，平均42岁。均经KUB+IVP、B超、CT泌尿系平扫+重建等影像学检查明确诊断，其中巨大肾结石9例，结石直径为35cm，平均4cm，鹿角型结石7例，多发肾结石5例，其中8例有ESWL史，21例复杂性肾结石均为单侧，伴有不同程度肾积水。有泌尿系感染者，常
3、规行中段尿培养+药敏，根据药敏给予抗生素，感染控制后再行手术。术中常规使用罗氏芬1.0g静推，手术前备血。 1.2方法:本组21例患者均采取连续硬脊膜外麻醉+腰麻,先取截石位,患侧输尿管经输尿管镜下逆行插入F6输尿管导管，退出输尿管镜后予保留导尿，将导尿管和输尿管导管固定在一起，输尿管导管远端连接放入美兰的生理盐水持续滴注，制造人工肾积水。再取仰卧位,用软垫垫高患侧肩部及臀部，使身体向对侧倾斜约20-30°。使用超声引导下经12肋下或11肋间腋后线与肩胛线之间区域几乎水平位穿刺肾脏。穿刺点以考虑取净结石为目的,取石通道首选肾中盏，或根据需要穿刺其他肾盏。用18号肾穿刺针向目标肾盏穿刺
4、，退出针芯，见有蓝色液体流出，表明穿刺成功，置入0.889mm斑马导丝约15cm，以尖刀切开穿刺处皮肤，固定导丝，退出穿刺针鞘，顺导丝以筋膜扩张器从6F开始，以2F递增，扩张至1618F，留置1618F的peel-away鞘，建立经皮肾通道。采用德国StorzF8.0/9.8硬性输尿管镜,国产大华钬激光碎石系统,国产MCC电脑液压灌注泵。Sony监视摄像系统。钬激光能量调至2.03.0J，频率1020Hz，将肾内结石采用切割法击碎，利用输尿管导管冲水及灌注泵脉冲水流冲出碎石，少许较大结石用取石钳取出。手术结束时，拔出逆行放置的输尿管导管，常规患侧输尿管顺行置入F56双J管，放置F1416硅胶肾
5、造瘘管。手术后35d内复查尿路平片或肾脏B超，结石已取清或治疗完成，肾造瘘管术后37d拔除；双J管于术后48周内拔除。 2结果 本组一针穿刺成功19例，另2例经两针穿刺成功。无中转开放手术，单通道取石11例，双通道取石10例。全部患者肾盂及主要肾盏结石均被击碎及取出,3例有散在结石者术后一个月加行体外冲击碎石术(extracorporealshockwavelithotripsy,ESWL)辅助治疗,大部分结石能陆续排出。手术时间60135min，平均手术时间95min。术中无胸膜损伤、结肠损伤、肾盂穿孔等并发症。2例患者术后出现高热，经抗菌治疗，保持引流通畅等处理，3d后体温均恢复正常。1例
6、术后血尿严重，经止血输血对症处理后治愈。1例拔除肾造瘘管后肾造瘘口出血，经纱布填塞及输血，两天后取出纱布无出血。 3讨论 肾结石是泌尿系常见疾病，大部分结石可以经由ESWL治疗后排出,但对于复杂肾结石，如鹿角型结石，肾结石>2.5cm，多发肾结石，开放手术后的残留结石或复发性结石，孤立肾结石，移植肾结石和马蹄形肾结石，微创的手术方法被广泛推荐，经皮肾镜碎石术解决了开放性手术取石的较大损伤、残留结石率高、许多手术并发症以及难以重复手术等问题，彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式1。美国泌尿学会及欧洲泌尿学会结石诊疗指南中已明确了2cm以上肾结石的首选治疗方法为经皮肾镜取石术。MPC
7、NL将经皮肾通道扩张至F1416,行输尿管镜碎石取石术,以后又提出多通道的MPCNL。传统的PCNL手术操作时皮肾通道必须扩张到F3234，对肾实质损伤较大，容易引起大出血、术后尿漏、肾周血肿、肾周积液感染等并发症2。我们采用的MPCNL能弥补传统的PCNL的缺点，减少并发症的发生，本组21例无大出血发生。 我们体会B超在行微创经皮肾输尿管镜下钬激光碎石术时，有以下优点：1）避免了X线对患者及术者的损伤；2）18号肾穿刺针针尖在B超下可以很好的显示,提高了穿刺一次成功率，术中输尿管插管灌注制造人工肾积水并加入美兰更有利于B超穿刺3；3）超声可用横断面寻找距离目标肾盏的最短距离,同时可避免损伤肾
8、蒂及结肠；4)超声可测量皮肤穿刺的距离,减少肾盂穿透伤的发生；5）术中超声可以实时监测，对残余结石的定位有很好的帮助。 传统的PCNL常采用俯卧位，用软垫垫高下腹部，因俯卧位更容易让术者辨别体表解剖标志有利于选择恰当穿刺点，其次有助于避免穿刺损伤腹，腔脏器，尤其是结肠损伤的危险，另外俯卧位肾脏固定，穿刺及扩张肾通道时可避免肾脏前移。但缺点是患者俯卧位影响患者的呼吸，手术耐受性差，极易造成呼吸循环波动，对于本来就有呼吸循环问题的患者风险更大，同时也不利于麻醉师在紧急情况下的迅速抢救。我们采用的斜仰卧位，可以提高患者对手术的耐受性，而且给术者的操作也带来许多便利性。本组21例患者采用斜仰卧位共接受
9、MPCNL手术,术中呼吸和循环平稳，极少有气憋、胸闷、呼吸困难以及烦躁等俯卧位患者常有的症状发生，患者手术耐受性良好。斜仰卧位时结肠等腹腔脏器向内和向前移动，离开了PCNL的穿刺线，较俯卧位更加安全。有文献报道采用斜仰卧位和俯卧位PCNL的结肠损伤发生率分别为0%和0.3%0.8%4。本组21例均无结肠损伤。既往报导的斜卧位多为45°，本组患者采用使身体向对侧倾斜约20-30°，患肾位置发生了前移，肾脏横轴与水平面夹角变小，肾脏的额状面基本与手术台平行。此时穿刺时的进针角度接近水平位置，通过扩张所建立的取石通道接近水平，这样有利于被粉碎的结石碎片排出，术者可以取坐位进行手术
10、。我们体会斜仰卧位在穿刺扩张时也有一项缺点，因斜仰卧位时肾脏前移及肾脏没有固定，导致穿刺距离增加，同时在扩张时肾脏被向前内侧推移，导致扩张通道不能完全扩张到位，我们解决的方法是扩张至F1416,留置F1416Peel-away鞘,置入输尿管镜观察并确定Peel-away鞘的位置，若未完全穿刺进入肾盏，则输尿管镜连同Peel-away鞘顺着穿刺通道及导丝边观察边旋转到达肾盏内，避免了肾盂穿透的危险。 钬激光于90年代开始应用于泌尿外科手术,它的波长为2100nm,能经硅石英晶体传输,特别适合于腔内手术，广泛应用于结石。钬激光主要利用光热效应作用于结石，产生气泡空化作用而将结石击碎，碎石时结石不易
11、移位，碎石效能较高,能将结石击碎为粉末状,易于冲洗出来，对于肾结石，我们体会不能像钬激光治疗膀胱结石那样从边缘逐步虫蚀，而是采用切割样击碎，将大的结石分割成小块冲出或用取石钳取出，有效的提高了碎石的效率。 综上所述，在B超引导下，采用斜仰卧位MPCNL治疗复杂肾结石可以明显提高患者手术耐受性,该方法安全、有效、操作方便，可以作为复杂性肾结石的首选。 参考文献 1李逊，吴开俊.多通道经皮肾取石治疗复杂性肾结石J.中华泌尿外科杂志,1998,19(4):469-470 2C.Sandhu,K.M.AnsonandU.PateUrinaryTractStones-PartII:CurrentStat
12、usofTreatmentJ.ClinicalRadiology,2003,58(6):422-433 3李逊，曾国华.微创经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石J.临床泌尿外科杂志，2003，18（9）：516-518 4TuttleDN,YehBN,MengMV,etal.Riskofinjurytoadjacentorganswithlower-polefluroscopicallyguidedpercutaneousnephrostomyevaluationwithsupine,proneandmultiplanarreformattedCTJ.IntervRadiol,2005,16(11):937-9416 / 6文档可自由编辑打印