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1、手术质量与安全指标年度对比分析手术质量与安全是医疗质量管理中不可缺少的一个重要组成部分， 它不仅关乎于患者的生命安全， 也代表着一个医院及手术科室的发展水 平，也是评价和对手术医师再授权的重要指标，因此要做好手术质量与 安全的管理，不断提高及改进手术质量，确保手术安全，使我院的医疗 质量不断提升。、 2013 2015年手术数据统计基本情况科室年度手术总例数死亡例数非计划再手术例数并发症例数感染例数预防抗菌药使用例数合计2013年12732001128542014年165111139111742015年1691160041140合计46154715073168我院三年中手术总例数为 4615例
2、，其中死亡总数为 47 例，非计划再手术为 1 例，感染例数共为 7 例，术前预防抗菌药物使用例数为 3168例。手术质量年度汇总对比2013年2014年2015年、手术质量与安全指标分析1、手术死亡趋势分析：死亡例数趋势图2013年2014年2015年死亡例数2013年手术死亡例数为 20例，其中普外科 1 例，死亡患者为严重创 伤失血性休克。脑神经外科 19例， 2014年 11例， 2015年 16例，均为 脑神经外科病人。脑神经外科死亡例数年度对比2013年2014年2015年手术总例数死亡例数占总手术百分比上图可见脑神经外科手术总例数增加， 死亡例数占手术总例数百分比 2013 为
3、28.8%，截止 2015年末下降到 17%。原因分析：本科室的发展备受院领导的关注及重视， 每年坚持派遣医师及护士 前往上级医院专科学习及进修，手术水平及专科规范化诊治水平的提 高，降低了手术患者的死亡率，提高了治愈率及好转率，并连续保持本 科室 3 年来无手术并发症及术后感染的发生。2、非计划再手术分析：三年中有 1 例非计划再手术病人，诊断“骨筋膜室综合征” ，此病人术后并发了感染导致再次手术原因分析：该病人患有皮肤病， 又是急诊手术， 故导致术后感染的发生， 实施 了非计划内再手术。手术并发症分类比3、手术后并发症分析：脂肪液化 术后感染 术后出血 延期愈合 其他三年中手术并发症共有
4、50 例，其中绝大部分为脂肪液化，其次是 术后感染。脂肪液化原因分析：（1）职能部门对手术质量与安全指标认识不够，未充分认识到做 好手术质量与安全管理的真正意义，故没能做到及时监督， 分析、整改及反馈。（2）手术质量数据库建立较晚，在补录的过程中与实际内容存在 较大的误差，故提供的可参考数据不多。（3）年轻医生较多，专业知识掌握不好，对手术后并发症归类错 误，出现误差。4）科主任监督管理力度不够。科室二级质控工作不到位（5）统计人员专业水平欠缺，归档不正确。（6）病案首页填写不认真，病历终末质量把关不严 术后感染原因分析：（1）个别医生无菌观念不强，基本功不扎实。（2）病人手术时间过长。（3）
5、抗生素使用不合理。（4）病人因素：年龄偏大，糖尿病等。4、预防使用抗菌药物分析：预防抗菌药物使用年度对比趋势图手术总例数预防抗菌药使 用例数百分比从预防抗菌药物使用趋势图可见，手术总例数在 2014 年走向呈下 降趋势，预防抗菌药物使用却呈明显上升趋势，在 2015 年手术总例数 明显上升，同年抗菌药物使用明显下降。原因分析：（1）近两年我院由于膝关节手术的成熟度不断提高，膝关节手术 病人明显增多，由于老年病人占绝大多数，伴随基础疾病的较多，为了 预防手术感染带来的诸多危害，所以骨科预防抗菌药物使用率增大。（2）2014年剖宫产病人较多，因剖宫产手术为类切口，预防抗菌药物使用率达 100，这也
6、是预防使用抗菌药物增多的一个重要原因。（3）个别医生对手术预防使用抗菌药物目的不明确，认为应用抗 菌药物可以增加手术保险系数。（4）2015年在院领导的重视下，医务科在全院也组织了抗菌药 物临床合理应用的学习，抗菌药物的使用也引起了全院的重视，质控 会议上提出此项工作要多科协作管理，处罚力度不断加大，故在 2015 年手术预防抗菌药物使用呈明显下降趋势。三、针对以上问题，整改措施有1、提高职能部门的管理水平，为专职人员提供更多的学习平台， 创造与上级医院交流的机会。2、完善手术数据库管理，职能部门及科室负责人对全院各质量与 安全指标做到实时监控，确保手术质量与安全指标的准确性，并及时调 整工作
7、重心，明确整改目标。3、对科主任及手术医生做好手术管理及专业知识培训，提高诊断 水平及专业技能，从而不断提高医疗质量，保证医疗安全。4、组织医生更加深入学习抗菌药物临床应用指导原则 ，结合 各科室特点对原则进行细化， 使各手术科室形成有自身特点的手术预防 性应用抗菌药物的临床实施细则，并采取必要的行政手段进行监督管 理，使细则得以认真贯彻实施，促进抗菌药物在外科手术预防感染中的 合理应用。5、加大病案首页填写的管理，提高病案室统计人员专业水平，提 高病历归档准确率，同时做好终末质量的审核，监督，及时发现问题， 及时整改。6、加强职能部门的监管力度，严把手术质量数据关，及时收集资 料，发现问题及时反馈给相关科室，做好季度总结、分析及改进。7、加强科室质量与安全目标管理，监督科室定期总结、分析、持 续整改，并把落实医疗质量与安全指标情况纳入科室以及临床医生的工 作和绩效考核中去，做到科室有指标，人人有责任，事件有落实，质量 有改进。