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1、第三节 细菌的耐药性大纲要求：耐药性的产生、分类及产生机制一、耐药性的种类固有耐药性 染色体介导的代代相传的天然耐药性。获得性耐药性 多由质粒介导， 也可由染色体介导， 当微生物接触抗菌药物后， 通过改 变自身的代谢途径，从而避免被药物抑制或杀灭。二、耐药性产生机制 P481. 产生灭活酶 产生多种多样灭火酶，改变药物的结构，使药物失去抗菌作用。2. 改变靶部位 抗菌药物对细菌的原始作用靶点，称为靶部位。若此部位发生结构或位 置改变，则药物不能与靶部位结合，细菌可产生耐药性。3. 增加代谢拮抗物4. 改变通透性细菌通过各种途径使药物不易进入菌体细胞外膜，而对青霉素等有天然屏障作用。5. 加强主
2、动外排系统大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、空肠弯曲杆菌等均有 主动外排系统。 经其外排引起耐药的抗菌药物有四环素、 氟喹诺酮类、 大环内酯类、氯霉素 和 - 内酰胺类。6. 其他(1) 对氟喹诺酮类抗菌药物产生耐药的肠杆菌、假单胞菌等是由于拓扑异构酶的结构改变所致。(2) 对利福霉素类药物产生耐药的肠球菌、链球菌、肠杆菌、假单胞菌等的耐药是由于降低了 RNA 聚合酶的亲和力。(3) 耐红霉素的大肠杆菌中都存在红霉素酯酶，其能酯解红霉素的大环内酯结构。第四节 抗菌药物的合理应用大纲要求：合理应用的基本原则联合用药的目的、指征、协同作用及拮抗作用抗菌药物的滥用一、合理应用抗菌药的基本原则1
3、. 明确病因，针对性选药：根据感染部位、菌种，选择敏感的抗菌药2. 药动学特征时间依赖性抗菌药物 头孢菌素类、大环内酯类浓度依赖性抗菌药物 氨基糖苷类、喹诺酮类3. 患者生理病理情况新生儿因肝药酶系统发育不全，肾脏排泄能力差，一些毒性大的抗菌药物，如氯霉素、磺胺类、氨基糖苷类、万古霉素、多粘菌素类、四环素类，均应尽量避免。妊娠期是人体的特殊生理时期，选择抗菌药物应考虑药物对胎儿的影响。老年人因肝、肾等器官功能减退，用药后血药浓度偏高， 半衰期延长， 用药剂量及间隔时间均需因个体情况调整。肾功能减退 不宜或尽量避免使用的药物：四环素类、磺胺类、头孢噻啶等 ;必须酌情减量的药物：氨基糖苷类、羧苄西
4、林、多粘菌素类、万古霉素等需适当调整剂量的药物：青霉素类、头孢菌素类等肝功能减退 仍可应用或减量给药的药物：大环内酯类(除酯化红霉素 ) 、林可霉素、克林霉素等应避免使用的药物：红霉素酯化物、利福平、四环素类、氯霉素、氨苄西林酯化物、异 烟肼、两性霉素 B、磺胺类、酮康唑、咪康唑等4. 抗菌药物的预防应用预防性应用抗菌药的主要适应证： (p51)严重创伤、开放性骨折、火器伤、腹内空腔 脏器破裂、 有严重污染和软组织破坏的创伤等。大面积烧伤。结肠手术前肠道准备。 营养不良、 全身情况差或接受激素、 抗癌药物等的病人需做手术治疗时。 进行人造物留置 手术。有心脏瓣膜病或已植有人工心脏瓣膜者，因病需做手术时。