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长沙公共资源交易中心新冠肺炎疫情期间流行病学史调查问卷姓 名:身份证号:报考单位：联系电话：1、您或您的家属近期是否有发热、乏力、干咳等其他症状。口有口没有2、您或您的家属14天内是否有高、中风险地区地区、境外（含台港澳地区），或其他有病例报告社区的旅行史或居住史。口有口没有3、您或您的家属14天内是否曾接触过来自高、中风险地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；是否属于疾控或社区要求隔离的密切接触者。口有口没有4、您或您的家属14天内是否与新型冠状病毒感染者（核酸检测阳性者）有接触史。口有口没有5、您或您的家属周边是否存有聚集性发病情况。口有口没有6、您或您的家属是否由外地或境外国家返回长沙不足14天。口有口没有如果有，注明返回日期和出发地0我保证上述内容属实，如有隐瞒，愿承担相对应法律责任。本人签名确认：填写日期（筛查当日）：请您自行打印并如实填写此表,此表由招聘单位回收并存档。