《肾综合征出血热再次进入少尿期的治疗体会.doc》由会员分享,可在线阅读,更多相关《肾综合征出血热再次进入少尿期的治疗体会.doc(5页珍藏版)》请在三一文库上搜索。
1、肾综合征出血热再次进入少尿期的治疗体会【关键词】 肾综合征出血热 病毒 少尿期 1 病例介绍 例1:患者,男性,58岁,已婚。因发热5 d于2007年9月5日下午入院。患者5 d前无明显诱因出现发热,体温38.539.5。自诉头痛、眼眶痛、腰痛。在当地医院给予抗炎、抗病毒等治疗,效果不佳,血压偏低,尿量逐渐减少,急来我院。入院查体:T 37.6,P 70次/min,R 17次/min ,BP 160/90 mmHg。神志清,精神不振,面、颈、前胸部皮肤潮红,双肾区轻叩痛。实验室检查:WBC 7.84×109/L,RBC 30.6.96×1012/L,血小板 50×
2、109/L,PT 11.8 s,APTT 53.3 s,谷丙转氨酶65 IU/L,谷草转氨酶106 IU/L、K+ 3.3 mmol/L、Na+ 128 mmol/L、CL-89 mmol/L、Ca2+ 1.85 mmol/L,出血热抗体阳性,尿蛋白>3.0 g/L。诊断为流行性出血热。入院后24 h尿量310 ml,为少尿期。第3天,24 h尿量2 800 ml,查总蛋白55.5 g/L,白蛋白29.1 g/L,尿素氮21.7 mmol/L,肌酐248 mol/L,进入多尿期。第7天,24 h尿量5 900 ml,症状明显好转,体温正常,查尿素氮13.9 mmol/L,肌酐31
3、3 mol/L。第10天,突然出现少尿,24 h尿量270 ml,双下肢轻度水肿,查总蛋白45.6 g/L,白蛋白 21.1 g/L,尿素氮26.4 mmol/L,肌酐875 mol/L,已进入尿毒症期。第12天出现无尿。行间断性血液透析治疗6次后,第20天,24 h尿量2 500 ml,进入多尿期,由于肌酐、尿素氮持续增高,继续行血液净化治疗3次,24 h尿量最高达6 700 ml。第31天,24 h尿量降至2 500 ml以下,肌酐402 mol/L,尿素氮21.1 mmol/L,进入恢复期。第42天,神志清,无特殊不适,查尿素氮18.9 mmol/L、肌酐416 mol/L、总蛋白67.
4、3 g/L、白蛋白36.6 g/L,24 h尿量1 700 ml。出院回家继续治疗。2月后复查:肌酐312 mol/L、尿素氮13.7 mmol/L。 例2:患者,男性,35岁,已婚。因发热4 d于2007年10月23日上午入院。患者4 d前无明显诱因出现发热,体温39.5,畏寒、伴头痛、眼眶痛、腰痛、恶心、呕吐1次,呕吐为胃内容物,无黑便,自以为感冒,家中静滴消炎、抗病毒药物,效果不佳,小便量少约300500 ml/d。入院查体:T 37.7,P 78次/min,R 18次/min,BP 80/60 mmHg。神志清,精神不振,胸部可见数个小出血点,腹肌紧张,上腹部压痛,无反跳痛,肝肾区叩痛
5、明显,双下肢明显水肿。血常规:WBC 29.1×109/L,RBC 5.53×1012/L,Hbg 181 g/L,血小板8×109/L;尿常规:潜血(3+),尿蛋白(3+),葡萄糖(+);大便潜血(3+);查血清总蛋白46.9 g/L,白蛋白23.3 g/L,尿素氮22 mmol/L,肌酐351 mol/L,2微球蛋白9.5 mg/L,K+ 4.3 mmol/L,Na+ 128 mmol/L,C1- 90 mmol/L,Ca2+ 1.89 mmol/L,血糖6.2 mmol/L;出血热抗体阳性。诊断为流行性出血热。入院后24 h尿量30 ml,为少尿期。输血小板
6、12 U,白蛋白10 g。第2天,尿素氮37.4 mmol/L,肌酐723 mol/L,进入尿毒症期,且无尿。行血液净化治疗5次后,第9天,24 h尿量2 600 ml,查尿素氮20.1 mmol/L,肌酐293 mol/L,总蛋白50.3 g/L,白蛋白26 g/L。第10天,24 h尿量4 800 ml,查肌酐401 mol/L,尿素氮30.1 mmol/L。第13天,出现无尿,给予利尿治疗效果不佳,行血液净化治疗4次。第23天,再次进入多尿期,24 h尿量3 100 ml,查肌酐379 mol/L,尿素氮18.2 mmol/L。多尿期约持续15 d,24 h最高尿量7 500 ml。由于
7、血小板低(37×109/L),输血小板12 U。第38天,24 h尿量下降至2 200 ml,查尿素氮24 mmol/L,肌酐347 mol/L,血小板112×109/L,总蛋白60.1 g/L,白蛋白31 g/L;尿常规:蛋白(+),潜血(+);大便潜血(-)。进入恢复期。第45天,神志清,无特殊不适。24 h尿量1 500 ml,查肌酐341 mol/L,尿素氮17.1 mmol/L,总蛋白62.1 g/L,白蛋白35.6 g/L,血小板 210×109/L,尿常规检查正常。出院回家继续治疗。2月后复查:肌酐268 mol/L、尿素氮11.2 mmol/L。
8、2 讨论 肾综合征出血热(HFRS)属于流行性出血热(EHF)中的一种,为自然疫源性疾病,鼠为主要传播源。临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为重要表现。广泛流行于亚欧等许多国家,我国为重点疫区,重症EHF再次进入少尿期临床上尚无报道,发病后症状重,愈后较差,均残留不同程度肾功能损害。 流行性出血热病毒(EHFV),属布尼亚病毒科的汉坦病毒属1。为负性单链RNA病毒,形态呈圆形或卵圆形,有双层包膜,外膜上有纤突。EHFV的核蛋白有较强的免疫原性和稳定的抗原决定蔟,宿主感染后核蛋白抗体出现最早,有利于早期诊断。EHFV进入人体后随血液侵入血管内皮细胞、骨髓、肝、脾、肺、肾及淋巴等组织,
9、进一步增殖后再次释放入血流引起病毒血症。由病毒感染和感染后引起免疫反应导致的细胞结构和器官功能损害。由于EHFV对人体呈泛嗜性感染,因而引起多器官损害。 EHF症状轻重与不同的血清型病毒、免疫作用、各种细胞因子和介质的作用有关。对肾脏损害引起的免疫肾功能衰竭,其原因包括肾血流不足,肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤,肾间质水肿和出血,肾小球微血栓形成和缺血性坏死,肾素血管紧张素的激活,以及肾小管管腔被蛋白管型所阻塞等。EHF潜伏期446 d,一般为714 d,典型病例病程包括发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。非典型和轻型病例可以出现越期现象,而重症患者则出现发热期、休克期和少尿期之间互
10、相重叠,但临床上少尿期进入多尿期后,再次进入少尿期较少见,且患者症状重,少尿期持续时间长,尿素氮、肌酐升高明显,再次进入多尿期后,肌酐、尿素氮下降缓慢,均留下不同程度的肾功能损害。 出血热流行期应注意疫情检测,防鼠灭鼠。对于患者应密切观察各期变化,对症处理。低血压休克期,应补充血容量,纠正酸中毒,避免血压过低,肾血流量明显减少,肾缺血,引起肾功损害。少尿期及肾功能衰竭时,应早期行血液透析治疗,减轻肾间质水肿对肾小管破坏,降低肌酐尿素氮,降低体内过多免疫复合物及炎性介质,纠正电解质紊乱,减轻肾脏损害。尤其再次进入少尿期,持续时间长,症状重。积极对症治疗,保护肾功能,延缓肾功能恶化,透析要充分,及早恢复肾功能。笔者认为再次进入少尿期可能与病毒变异或免疫反应或肾小管及间质再次损伤引起,尚无明确的病理诊断依据,需进一步研究。2例治疗体会为临床医师治疗HFRS提供参考。【参考文献】 1 彭文伟,主编.传染病学.第6版.北京:人民卫生出版社,2005.88.5 / 5文档可自由编辑打印