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1、显微手术治疗垂体腺瘤 （附 57 例分析）【摘要】目的 总结经不同手术入路显微切除垂体腺瘤的临床经验。 方法 回顾 性分析 57 例垂体腺瘤的临床资料。本组病人经不同手术入路切除垂体腺瘤。结果 经额下入路全切 12 例，次全切 3例，部分切除 1 例。经翼点入路全切 8 例，次全切 2例。经单鼻孔 -蝶窦入路全切 23 例，次全切 6 例，部分切除 2 例。经颅手术全切率为 76.9%，经单鼻孔 - 蝶窦入路全切率为 74%。 结论 微腺 瘤与中、小型腺瘤及肿瘤向鞍上垂直生长，无海绵窦浸润及颈内动脉包裹的大 腺瘤，经单鼻孔 - 蝶窦是首选术式。明显向鞍上生长的大腺瘤，若肿瘤明显偏向 侧方侵犯海
2、绵窦、颈内动脉、额叶底及鞍背后方者应采用经颅手术，且以翼点 入路为佳。关键词】 垂体肿瘤 经外科手术 手术入路垂体腺瘤是常见的颅内肿瘤，外科手术是垂体腺瘤的主要治疗方法，手术方式主要有经 颅垂体肿瘤切除术和经蝶手术。 2006年2月2007年 1月，我科手术治疗垂体腺瘤 57例， 现总结如下。1 对象与方法1.1 一般资料男 25 例，女 32 例；年龄 2859 岁，平均 40.5 岁。病程 136 个月，平均18.5 个月。均经病理检查证实。本组病例在临床表现、肿瘤大小和部位具有相似性 （ P > 0.05 ）。1.2 临床表现 视力视野受损 37 例，闭经泌乳或月经不调 10 例，
3、肢端肥大 3 例，肥胖 4 例，多尿 19 例，头痛 11 例。根据内分泌检查分型：非功能性腺瘤 27 例；功能性腺瘤 30 例，其中生长激素 （GH） 腺瘤 10 例，泌乳素 （PRL） 腺瘤 13 例，促肾上腺皮质激 素 （ACTH） 腺瘤 3例，甲状腺刺激素 （TSH） 腺瘤 2例，混合性腺瘤 2 例。1.3 影像学检查术前均行 CT、HRCT及 MRI检查， CT示肿瘤大小 1.1 cm × 1.5 cm3.3 cm × 5.5 cm ； MRI示肿瘤大小 1.2 cm × 1.5 cm × 1.8 cm4.4 cm × 3.2 cm
4、× 5.6 cm。根据 Hardy-Wilson 分型 1 ：局限于鞍内及侵袭或破坏鞍底19 例，其中 级 14例， 级 5 例；向鞍上及鞍旁发展 38 例，其中 AC级 24 例， DE级 14 例。肿瘤向鞍 旁海绵窦侵袭者结合 MRI表现进一步按 Knosp分型2 ：0级 27例，1级 3例，2级4例， 3级 2例，4级 2例。1.4 手术方法 经单鼻孔 - 蝶窦入路 31 例，经额下入路 16 例，经翼点入路 10 例。均采 用显微神经外科技术切除肿瘤。经翼点入路按 Yasargil 所述的方法开颅，术中根据肿瘤位 置，选择从视交叉前间隙 （间隙）、颈内动脉和视神经间隙 （间隙
5、）、颈内动脉外 侧间隙 （间隙） 或终板视交叉后间隙 （间隙） 切除肿瘤。经额下入路则改良 Frazier 切口，切口内侧过中线约 34 cm 止于发际内，以免在面部遗留瘢痕，开颅平颅前 窝底，沿蝶骨棘向内侧行至前床突，分别借助上述各间隙暴露及切除肿瘤。经单鼻孔 - 蝶窦 入路者采用仰卧，头后仰 1520°，选鼻道较宽一侧进入 （以右侧为例），先置入一小号 窥鼻器, 于骨性鼻中隔处弧形切开黏膜约 1 cm ，翻向右侧，扩开窥鼻器，使骨性鼻中隔骨 折，将骨性鼻中隔及对侧鼻中隔黏膜推向左侧，改用中号窥鼻器，撑开后架于蝶窦腹侧 壁，凿开并进入蝶窦，清除蝶窦黏膜，遇到蝶窦中隔可咬除，暴露并打
6、开鞍底，形成直径 约 1 cm 的骨窗。穿刺鞍底硬膜，无出血后行“十”字形切开，用垂体瘤钳、刮匙、细吸 引器切除肿瘤，瘤床渗血采用明胶海绵压迫止血，明胶海绵填塞创面和蝶窦，将鼻中隔及 黏膜复位。双侧鼻腔填塞四环素眼膏涂抹的膨胀海绵， 23 d 后拔除。1.5 统计学分析采用 SPSS13.0 统计软件包，以 2 检验进行显著性分析。2 结 果经额下入路全切 12 例，次全切 3例，部分切除 1 例。经翼点入路全切 8 例，次全切 2 例。经单鼻孔 -蝶窦入路全切 23例，次全切 6 例，部分切除 2 例。经颅手术全切率为 76.9%，经单鼻孔 -蝶窦入路全切率为 74%，无显著差异 （P &g
7、t; 0.05 ）。未全切者均行放 疗。除 2 例术前已失明、术后视力未恢复外，其他病人视力及内分泌功能术后均有改善。 术后出现不同程度多饮、多尿 16例，其中经颅手术 12例，经单鼻孔 -蝶窦 4例，存在明显 差别 （P <0.01 ）。多饮、多尿多呈一过性，经口服双氢克尿噻或肌注长效尿崩停等处理 后 23 周内恢复正常。在经单鼻孔 - 蝶窦入路手术的病人中，发生脑脊液漏 1 例，经卧床、 抗生素治疗后痊愈；术后迟发性鼻衄1 例，发生于术后 1 h 内，立即进行 2 次手术，在显微镜下重新止血后治愈。在经额下入路手术的病人中，发生垂体功能低下 1 例，给予激素 替代治疗。术后无死亡，无
8、脑出血、脑水肿、颅内感染等并发症发生。3 讨 论 近年来，经蝶入路垂体腺瘤切除术已逐渐普及，使经颅手术的比例逐渐减少，但由于垂 体腺瘤生长与扩展方向不同，以及技术条件的限制，部分病例仍需经颅手术，所以这两种 入路各有存在的价值。额下入路可很好地显露手术视野，对视交叉减压较彻底。但操作空间深而狭长，显露视 野常需推压额叶，易造成脑组织缺血、缺氧、挫伤，且容易损伤嗅神经 2 。翼点入路的骨 窗至前床突的距离是所有入路中最短者，视野角度较大，能充分解剖各脑池，采用翼点入 路显微手术治疗大型垂体腺瘤，全切除或次切除率亦较高，术后随访视力、视野改善显 著，效果满意，与额下入路无明显差异（P >0.
9、05 ）。但采用翼点入路时，要尽量避免对颞肌的损伤和保留面神经颞支，以免影响病人将来的生活质量。经单鼻孔 - 蝶窦入路可全切除大部分的垂体微腺瘤或小腺瘤，是首选手术入路，尤其适 用于局限于鞍内的垂体微腺瘤及长向蝶窦或伴脑脊液鼻漏的肿瘤。该入路借助加压等手段 还可切除大部分鞍上垂体巨大腺瘤或侵及鞍背、斜坡的肿瘤，文献报道对大腺瘤的疗效可 达 60%90%3。对蝶窦气化不良的病人，曾认为是经蝶切除垂体腺瘤的手术禁忌，但随着 磨钻的应用，蝶窦气化程度已不再是经蝶手术的顾虑。但本研究发现，该手术方式对 AC 级肿瘤全切率高，但对 D 级以上者手术疗效并不令人满意。表现在 AC级病人视力改善情 况同经颅
10、入路相似 （P >0.05 ），且创伤小，对正常垂体影响相对较小，术后垂体功能低 下及尿崩症等并发症较少 （P <0.05 ），反应轻，恢复快，可避免开颅手术对额叶、嗅神 经、视神经等损伤 4 ；但对于 D 级以上病人，手术切除率不如经颅手术。一般认为，经鼻蝶入路对于复发需 2 次手术者，肿瘤巨大，形状不规则，呈哑铃型、 分叶状浸润生长到颅前中后窝或海绵窦内及颈内动脉导致鞍区结构破坏者和鞍底无明显改 变的微腺瘤，因解剖结构不明确，或肿瘤质地较硬手术操作比较困难，并发症更多，故应 在开颅直视下手术，可更清晰地显露肿瘤上极与视神经、视交叉、颈内动脉及垂体柄的关 系，从而有助于对上述结构
11、的保护，且能更多地切除延伸到鞍上的肿瘤。鼻腔或鼻窦有比 较重的炎症者亦不宜经鼻蝶手术。本组结果表明，与经颅入路比较，经鼻蝶窦入路具有手术和麻醉时间短、并发症少、 反应轻、恢复快、致残率和病死率低等优点，是微腺瘤及中、小型腺瘤最佳手术方式。对 于明显向鞍上生长的大腺瘤，若肿瘤明显偏向侧方侵犯海绵窦及颈内动脉、侵犯额叶底、 鞍背后方，应采用经颅手术，且以翼点入路为佳。但肿瘤向鞍上垂直生长，无海绵窦浸润 及颈内动脉包裹者可采用经鼻蝶手术。对于垂体腺瘤手术病人，应视情况制定个体化方 案。术前 CT、 HRCT与 MRI检查，及 Hardy-Wilson 分型和 Knosp 分型对垂体腺瘤的治疗有 重要
12、的指导意义。【参考文献】1 VIEIRA J O JR, CUKIERT A, LIBERMAN B. Evaluation of magnetic resonance imaging criteria for cavernous sinus invasion in patients with pituitary adenomas: logistic regres- sion analysis and correlation with surgical findings J. Surg Neurol, 2006, 65(2): 130-135.2 戎建东 , 丁方, 谢光天 . 翼点入路显微切除垂体腺瘤的体会 J. 浙江创伤外科 , 2006, 11(2): 110-111.3 马顺平. 垂体腺瘤手术治疗的研究进展 J. 四川医学 , 2006, 27(12): 1236-1237.4 张龙, 汪新华, 宋莲淑, 等. 经单鼻孔 -蝶窦入路切除垂体腺瘤 J. 中华神经外科疾病研究杂志 , 2006, 5(3): 262-263.