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1、见证取样检测委托单编号-vptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称水泥施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量12kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3. 1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项 目细度、强度、安定性、凝结时间、标准稠度用水量、比表 面积测定样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）平遥县百力水泥有限公司矿渣32. 5 代号PSA出厂编号：0706代表数量：200t取样人 （
2、章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 活备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3. 1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项 目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、泥块含量、空 隙率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）平遥（河沙）
3、中砂代表批量：400m3取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称石子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量80kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3. 1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项 目颗粒级配、含泥量、堆积密度、表观密度、空隙率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）平遥规
4、格：5-20mm代表批量：400m3取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号-vptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称烧结普通 破施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量20块监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3. 1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷管沟及检查井要求检测项 目抗压强度、外观质量、几何尺寸样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、
5、焊接人 及证编号等）平遥规格：240*115*53mm 强度等级：MU10代表批量：15万取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土、白 灰施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1袋、白灰 4kg监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3. 1收样日期工程部位各堡门、古堡街巷要求检测项 目击实试验（最大干密度、最佳含水率）样
6、品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）素土（粘土、亚粘土）1袋白灰（粉）4kg3:7灰土压实系数：0.95取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号*7Ptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数量1点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地点工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状态常态送样日期2018. 3.3收样日期工程部位西宁堡堡门素士基层要求检测项
7、目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.93 （采用环刀法取样） 附西宁堡堡门素土基层取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称3:7 灰 ±（素士）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量3点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期20
8、18. 3.4收样日 期工程部位西宁堡堡门地基要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.95 （采用环刀法取样）附西宁堡堡门3:7灰土回填取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量10点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建
9、 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.93 （采用环刀法取样）附天顺堡路面、管沟素土取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注工程部位天顺堡路面、管沟见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称3:7 灰 ±（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量10点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地占 ，、工
10、地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位天顺堡路面及管沟要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.95 （采用环刀法取样）附天顺堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称3:7 灰 ±（素士）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量14点监
11、理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位昌泰堡路面及管沟要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.95 （采用环刀法取样）附昌泰堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有
12、限公司样品数 量14点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地占 ,、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位昌泰堡路面、管沟要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.93 （采用环刀法取样）附昌泰堡路面、管沟素土取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称3:7
13、 灰 土（素土）施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量9点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地占、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位南乾堡路面及管沟要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.95 （采用环刀法取样）附南乾堡路面及管沟3:7灰土回填取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号*7Ptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号
14、建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称素土施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量9点监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位南乾堡路面、管沟要求检测项 目干密度（压实系数）、含水率样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）压实系数0.93 （采用环刀法取样）附南乾堡路面、管沟素土取点示意图取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿
15、古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称水泥、石 子、砂子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 3.6收样日 期工程部位西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管 沟及检查井要求检测项 目常规混凝土配合比样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、 管沟及检查井：C15平遥县百力水泥有限公司矿渣32. 5水泥平遥河砂
16、中砂砂子平遥5-20mm石子取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号*7Ptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称水泥、砂 子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 3.5收样日 期工程部位西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管 沟及检查井、南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项 目常规砂浆配合比样品详情描
17、 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）西宁堡堡门基础和天顺堡、昌泰堡、南乾堡街巷路面、管 沟及检查井、南乾堡、昌泰堡墙体：M7. 5平遥县百力水泥有限公司 矿渣32. 5水泥平遥河砂中砂砂子取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称水泥、砂 子施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量满足试配用监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ,、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建
18、设项目样品状 态常态送样日期2018. 3.7收样日 期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项 目常规砂浆配合比样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）西宁堡堡门基础：M5平遥县百力水泥有限公司矿渣32. 5水泥平遥河砂中砂砂子取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 活备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 、工地
19、现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 4. 1收样日 期工程部位西宁堡堡门基础及南乾堡、昌泰堡墙体要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ,、工地现场工程名称
20、平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 4.9收样日 期工程部位天顺堡路面、管沟及检查井要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号-vptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地占、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护
21、修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位昌泰堡路面、管沟及检查井要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号,-7PU J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常
22、态送样日期收样日 期工程部位南乾堡路面、管沟及检查井要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号*7Ptj J 委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称砂浆试块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量2组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 4.3收样
23、日 期工程部位西宁堡堡门基础要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称混凝土试 块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 4. 2收样日 期工程部位西宁堡堡门基础
24、要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称混凝土试 块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期2018. 4.8收样日 期要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述
25、（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注工程部位天顺堡路面、管沟及检查井见证取样检测委托单编号:委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称混凝土试 块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地占 ，、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位昌泰堡路面、管沟及检查井要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场
26、 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注见证取样检测委托单编号委托单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品编 号建设单位平遥县岳壁乡梁村村民委员会样品名 称混凝土试 块施工单位平遥县明鸿古建筑工程有限公司样品数 量1组监理单位山西明源工程咨询监理有限公司取样地 占 、工地现场工程名称平遥县梁村古堡保护修缮一期建 设项目样品状 态常态送样日期收样日 期工程部位南乾堡路面、管沟及检查井要求检测项 目力学性能（立方体抗压强度）样品详情描 述（样品场 地、规格种 类、生产批 号、代表数 量、焊接人 及证编号等）取样人 （章）取样见证 人（章）委托人及电 话见证单位 项目技术 负责人收样人收样人电 话备注