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1、附件 3 病人疗效和费用调查表县 乡 村 医院调查表编号：填报人姓名：联系电话：调查日期： 年 月 日（问题 110，请主管医生或护士协助填写）1、病历号： 2、入院科别 3、入院日期年 月日， 4、入院诊断 5、出院日期年 月日， 6、出院诊断 7、出院情况（ 1治愈，2 好转，3未愈，4 死亡， 5其他）8、本次住院使用过哪些治疗手段（可选多项） ：（1）手术 （2）药物 （3）理疗 （4）针灸 （5）推拿 （6）其他 9 是否使用了本次推广的适宜技术？否（ ）， 是（ ），何种技术： 10、住院费用总计 元其中： 101 床费 元102 护理费元103 西药元104 中药元105 化验元
2、106 诊疗元107 手术元108 检验元109其他费用 元（以下为询问住院者的问题）11、家庭住址 : （1）县城 （2）镇 （3）乡、村12、性别（ 1）男（2）女13、出生年份年（或 岁）14、您的文化程度：高中及技校 中专3）在校学生 （4）无业或失业商业、服务业工作人员不识字或很少识字 小学 初中15、就业状况： （1）在业 （ 2）离退休大专 大学及以上16、您的职业（询问 15 岁及以上人员）：农民 机关、企事业单位工作人员其他 17、您家有几口人 ?人；其中半年前到现在，常住人口数 ?人18、您全家去年每月的实际收入平均是多少元 ? 元; （城镇居民填写）19、您全家去年的实际
3、收入是多少元？ 元。（包括政府补助。 农村居民填写）20、您选择来本单位就诊的原因（除疾病外，可多选）为：（1） 距离近 （2） 收费合理 （3） 技术水平高 （4） 设备条件好 （5） 药品丰富 （6） 服务态度好 （7） 定点单位（8）有熟人（9）有信赖医生（10）其他21、本次就医能否报销 ?是 否 如果能报销，报销方式是： 新型农村合作医疗 城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 公费医疗 商业保险 其他22、您这次是近半年来因这个病第 次住院23、您来住院时的交通方式：（1）步行（2）自行车（ 3）机动车交通费用（包括陪护人员交通费） 元路上花费时间 分钟23、您本人是否因本次住
4、院被扣工资：（1） 是（2）否如果被扣工资为 元/ 天24、您住院至今为止，个人已花费的营养费 元/ 天25、您住院至今为止，个人已经花费的护工费用 元/ 天26、您住院至今为止，个人已经花费的其他费用 元/ 天您本次住院如有人陪护则回答如下问题27、已经住院 天?28、亲属陪护每天有 人29、至目前为止已陪护 天30、亲属为陪护您花费的住宿费 元/ 天31、亲属为陪护您的交通费用 元/ 天32、亲属因陪护您住院被扣工资 元/ 天33、您的亲属为您本次住院花费的其他非医疗费用 元/天以下为病人满意度调查34、您对本次就诊（住院）总体是否满意？满意一般不满意35、您认为本次就诊（住院）环节复杂程度复杂一般简便36、您认为医生的技术水平如何？好一般不好37、您认为医生的服务态度如何？好一般不好38、您认为医疗收费是否合理？ 合理高，还能承受不能承受39、您认为护士的技术水平如何？好一般不好40、您认为护士的服务态度如何？好一般不好41、您认为本医院的就医环境如何？好一般不好42、您认为本医院的就医程序是否合理？合理一般不合理43、您对本次使用的适宜技术的评价 （调查员需要根据可能使用的技术进行提醒）效果如何好一般 不好费用如何合理高，还能承受不能承受有无痛苦没有有，还能承受难以承受等待时间半天以内，天注： 1、*包括：计划生育、分娩等非疾病住院。2、在相应选项上划“”以示选择。