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1、精品文档非心脏手术术前心血管评估规范1 .心功能评估一般而言，心功能IU级病人对麻醉与手术的耐受性较好，川级的病人麻醉有一定的危险性，W级的病人麻醉与手术危险性很大。目前心功能的评估主要依据临床症状和体征及相关影像学检查做出判断；（见表1）表1-纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估心功能临床表现心功能与耐受力I级体力活动完全不受限。无症状， 日常活动不引起疲乏、心悸和呼 吸困难心功能正常，手术耐受性好U级日常体力活动轻度受限。可出现 疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛， 休息时无症状心功能较差，处理恰当， 手术耐受性仍好。川级体力活动显著受限。轻度活动即 出现临床症状，必须静坐或卧床 休息心功能
2、不全，手术有一定危 险性，麻醉前应该准备充 分，麻醉中避免任何心脏负 担增加W级静坐或卧床时即可出现心功能不 全的症状或心绞痛综合征，任何 轻微活动都可使症状加重心功能衰竭，手术危险性很 大，麻醉耐受力极差，择期 手术必须推迟2. 临床心脏危险因素评估 急性充血性心力衰竭（CHF）是围手术期的主要危险因素。 缺血性心肌病在围手术期发生心肌梗死和心功能障碍的危险性较高。 非缺血性原因所致心衰在老年人中并不少见，主要与心肌老化有关。 严重心律失常多为合并心肌缺血时预后不佳。3. 对心脏病人非心脏手术的危险性评估目前普遍采用的是Goldman计分法进行手术危险性评估（表2 ）。每级计分与心脏病发病率
3、的危险性相关表2-Goldman心脏风险指数评分项目内容记分病史心肌梗死6个月年龄70岁105体检第三心音奔马律、颈静脉怒张等心衰表现 主动脉瓣狭窄113心电图非窦性节律，术前有房性早搏 持续室性早搏5次/min77一般内科情况差PaO2<60mmHg, PaCO2>50mmHg, K+<3.0mmol/L, BUN>18mmol/L, Cr>260mmol/L, SGOT 升高，慢性 肝病及非心脏原因卧床3胸腹腔或主动脉 手术3急诊手术4总计53Goldman计分后分级共分5级，1级：05分，死亡率为0.2%2级：612分，死亡率为2% ,3级：1325分，死亡
4、率为2% ,4级：26分，死亡率为56%,3级和4级的手术危险性较大, 5级：大于26分，5级病人只宜施行急救手术。精品文档4.心功能分级与Goldman心脏风险指数分级评分对照心功能分级Goldma n 评分I05n612川1325IV> 265.心血管风险的临床预测指标咼危（围术期心脏事件发生率 10%15%，其中心源性死 亡 >5%）不稳定型冠状动脉综合征：急性（7天）或近期（1 月）心肌梗死，不稳定型或严重心绞痛失代偿性心力衰竭严重心律失常：重度房室传导阻滞，伴有心脏病症状的室性心律失 常，心室率不能控制的室上性心律失常严重的瓣膜病中危（围术期心脏事件发生率3%10%，其中
5、心源性死亡 <5%）轻中度心绞痛（加拿大分级12） 心肌梗死病史或Q波异常 代偿性心力衰竭或有心衰病史 糖尿病（胰岛素依赖型） 慢性肾功能不全低危（围术期心脏事件发生率 <3% ,其中心源性死亡<1%）高龄ECG示左室肥大、左束枝传导阻滞、 ST-T异常非窦性心律（房颤）心脏功能减低（如轻度负重不能上一层楼梯） 脑血管意外史未控制的高血压6.手术风险分级（Surgical Risks）与心脏不良事件发生率预测对照风险分级手术种类心脏不良事件发生率高风险手术急症大手术主动脉及大血管手术 外周血管手术超过3小时的长时间手术有大量液体或（和）血液丢失的手术>5%中度风险手术头
6、颈部手术颈动脉内膜剥脱术腹腔或胸腔手术矫形外科手术，大关节置换术 前列腺手术< 5%低风险手术内窥镜手术 表浅手术 白内障手术 乳腺手术 前列腺活检 电休克治疗< 1%7代谢当量（Metabolic Equivalent, MET ）评估（体能状态）通过病人活动情况，对低氧的耐受能力，来衡量病人的心功能。14MET:仅能自己穿衣吃饭入厕，平地慢走（34 Km/h）或稍活动, 甚至休息时即发生心绞痛属于高危病人。47MET:能上三层楼，平地走6Km/h可耐受中等手术 。7MET :能短距离跑步，短时间玩网球或打篮球一一可胜任大手术8.决定可以手术8个步骤:ssep*非心脏手术Sfep
7、6*急诊?*手术术后监护、险情处理第一步 判断非心脏手术的紧急性。 紧急手术立即送入手术室，进行围手术期监护及术后 风险分层并处理危险因素（IC）。择期手术的术后危险分层常在患者恢复健康后进行，以避免失血、机体失调和其他术后并发症可能混淆非侵入性检查的结果。第二步 患者有无活动性心脏病。 如果有不稳定心绞痛、失代偿心衰、严重心律失常或瓣 膜疾病常导致取消或推迟手术，直到心脏疾病得到确诊和合适的治疗（IB）。许多上述患者需行冠脉造影评估进一步的治疗方案。对计划手术的患者进行最大限度的 药物治疗是恰当的第三步 患者进行的是低风险手术吗 ？如果是低风险手术（内窥镜治疗、皮肤治疗、白内障手术、乳腺手术
8、、无需卧床的手术等）可按计划手术（ IB ）。即使是高危患者，其与低风 险手术相关的致残率和致死率总数不到1 。第四步 患者功能状态好否？有无症状？ 功能状态可用代谢当量（ METs ）来判断。一名 40 岁、体重 70 公斤的男性在休息状态下基础性氧耗量是 3.5ml/Kg.min ，即为 1MET。优秀（10），良好（710），中等（47），差（4）。如果患者 METs=4 ，且无症状，可按计划手术（ IB）。第五步 如果患者功能状态差，有症状或不清楚。 可根据是否存在临床危险因素决定需否 进一步评估。无临床危险因素，可按计划手术（ IB）。如果有 12个临床危险因素或有 3个以上危险因素需进行中等度危险手术 （围手术期死 亡率1 %5%）。用3 -受体阻滞剂控制心率后按计划手术是合理的（IIaB ）。或考虑非侵入性检查（ IIbB ）。