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1、提高护理文件书写规范率持续改进一、背景三级甲等医院评审标准实施细则（2011年版）中，条款病历（案）管理与 持续改进，按照病历书写基本规范书写护理文件，定期质量评价，对护理文件的 质量有追踪评价和持续改进。为确保护理文件书写规范，我科于2015年第一季度进 行科内护理文件质量监控。二、现状调查162例，护理文件书2015年第一季度，我科通过抽查在架病历、岀院病历写存在的主要问题：体温单体温提前录入17例；未按规定及时完成病历15例；医护 记录不一致10例；医嘱单中执行人漏签字7例；药物试敏结果未记录在护 理记录单 上2例；交班报告诊断写错1例；手写签名笔色错误1例。2015年第一季度护理文件书
2、写不规范情况项目例数不合格率所占百分比累计百分比体温提前录入1710. 49%32. 08%32.08%未及时完成病历159. 26%2& 30%60. 38%医护记录不一致106. 17%87%79.25%医嘱单中执行人漏签字74. 32%13. 21%92.45%药物试敏结果未记录21. 23%3.77%96. 23%交班报告诊断写错10. 62%1.89%98.11%手写签名笔色错误10. 62%1. 89%100%2015年第一季度护理文件书写不规范情况40363280.00%282460.00%201640.00%12820.00%40100.00%0.00%、历 宀成炳 0
3、儿*签字中十.漏T行 果未己人由执丁单中嘱单己医嘱结果、试敏结物试ZL诊报I交例数累计百分比项目三、原因分析1、医护人员：电子病历使用不熟、未严格执行查对制度、责任心不强、工作时间安排不合理；2、制度流程：护理文书书写规范不健全、护理文书考核标准不完善、相关考核过少、督察不足；3、设备材料：电子病历系统不完善、计算机数量相对不足 4、环境条件：工作环境嘈杂、工作繁重易分心料为何护理文件不规范率高四、计划1、整理护理文件存在问题，并进行分析，查找原因。2、规范护理文件书写，全科实施并督察。3、组织护理人员培训学习护理文件书写及规范书写的重要性，了解相关制度、法 律法规。4、合理排班，有听班，保证
4、人力资源相对充足。5、合理安排工作时间，按时完成护理文件书写，不提前、不推后。护士长和责任 组长加强督查。7、严格执行查对制度，与医生病程记录保持一致；严格查对医嘱，记录准确及 时, 不误记、不漏记。病历质控护士加强质控。8汇总统计二季度护理文件存在问题，进行效果评价。1、五、实施收集一季度护理文件资料，核查存在问题，汇总，分析。2、 规范护理文件书写，组织护理人员培训学习护理文件书写相关知识及相关管理制度、法律法规，进行考核。3、 护士长合理排班，安排听班；护士合理安排工作时间，护士长和责任组长加强督查。4、与医生沟通，医嘱等有改动与护士沟通。5、严格执行查对制度，护士长和责任组长加强督查，
5、质控护士加强质控。汇总统计第二季度护理文件存在问题，进行效果评价。对策一问题体温提前录入主要原因工作时间安排不合理；护士责任性心、法律意识缺之改善前：护士提前录入还未到时间的体温，急于提前完成工作 对策内容：1 加强规范，按医嘱时间或常规时间测量体温，不准提前测量2. 不允许将体温表长时间存放在病人处，要随用随拿，随时消毒3. 护士长、责任组长、质控员加强检查/对策实施：病房护理人员负责人：实施时间:2015. 04. 01 06. 30实施地点：对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认：体温提前录入问题由改善前的降至5例/季度17例/季度2051550数例10第一季度第二季度季度对策二问
6、题未及时安成病历、满页打印不及时主要原因工作繁重、护士养成不良习惯、检查不够对策实施：病房医护人员改善前：未及时安成病历、满页打印不及时对策内容1. 合理排班，安排听班，护理人力资源相对充足2. 满页打印病历，加强检查负责人：实施时间:2015.04.01 一 06.303.组织护士学习医疗文件相矢法律法规，提高法律意实施地点：识，认识到医疗文件是重要的法律文件，不可疏忽4与医生沟通，有退回或新开的医嘱，有医生在质 控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免浪费时间返工，造成完成病历不 及时体温提前录入问题对比对策处置：实施效果良好，继续维持15例/季度降至5数 例对策效果确认：未及时安成
7、病历由改善前的例/季度未及时完成病历问题对比第一季度第二季度季度对策三问题医护记录不一致主要原因查对制度执行不到位，医护沟通不到位改善前：医护记录不致对策实施：病房医护人员对策内容：负责人：1.护士切实加强执行查对制度，对医嘱、病历等加实施时间:2015. 04. 01 06. 30强查对，避免误记漏记实施地点：2.加强护患沟通，医生有退回或新开的医嘱，及时给予护士提示3.有医生在质控病历过程中发生的修正，要及时与护士沟通，避免不一匚L对策处置：实施效果良好，继续维持对策效果确认:医护记录不一致由改善前的10例/季度降至2例/季度医护记录不一致问题对比季度六、检查1、科室按照病历书写规范对16
8、2份病历进行检查，对存在问题进行记录 2、每月对护理文件存在问题进行统计汇总，分析。七、处理1、规范护理文件书写。2、继续做好科室护理文件质量控制，确保按制度执行。3、对新出现的护理文件质量问题进行总结，列入下一个持续改进中八、效果评价 经过改进，第二季度检查病历162份，存在缺陷项为：体温提前录入5例；未及时完 成病历5例；医护记录不一致2例；医嘱单中执行人漏签字5例；药物 试敏结果未记 录、交班报告诊断写错、手写签名笔色错误都为0例。新岀现的问题为：漏记大便6例；岀入量记录错误1例；缺诊断1例。1、未完全解决的问题：体温提前录入、未及时完成病历、医护记录不一致、医嘱单PDCA 循中执行人漏签字，列入下一个PDCAf环;2、新岀现的问题：查漏记大便、岀入量记录错误、缺诊断，列入下一个 环。