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1、申请编号：河北省 绿色建材 评价标识申报书申报企业：（盖章）申报产品：申报级别：三星级二星级一星级申报日期：填表说明（请在填写申请表及申请文件前认真阅读本说明）1本申报书 适用于国家 绿色建材 评价标识一、二、三星级标识 的申 请。2本申报书 中带有 的条款 为选择项 ，请在适用的 中打。3. 本申 报书表格中不适用的 栏目或数据不 详的，在对应的栏中打 “/。”4本申报书 所有填 报项目（含表格）页面不足 时，可另附页。5本申报书应 用电脑打印，并清晰、准确。6请认 真填写本申 报书及后附的 资料，任何瞒报 /误报 / 漏报（无论是有意或无意造成）均将 导致本申 请无效。7本申报书 及相关申
2、 请文件填好后，需将 电子版及 纸质文本寄送至 绿色建材 评价机构。申请企业声明我单位自愿申 请绿色建材 评价标识，申报书 内容由本 单位组织填写，本单位承诺所填写内容和提供的文件均真 实、有效，承担所有因失 实而引 发的各种后果。本单位保 证遵守绿 色建材 评价标识 管理办法、绿色建材评价标识 管理办法实施细则及其他配套的规 章制度，接受绿色建材 评价机构 对本单位申 报材料进行的相关 评价和监督管理。本单 位承诺获得绿色建材 评价标识后按 规定使用绿色建材 标识证书 和标志，并对产 品质量负全部责任。法人代表（签名）：申请单 位（公章）：年月日一、申报企业基本情况企业名称生产地址邮政编码注
3、册资金企业性质成立时间员工数主营产品年产量负责人职务手机电话传真E-mail经办人部门手机电话传真E-mail近三年经营状况（万元）年度产值利润利税出口额201_201_201_通过 GB/T 19001质量管理体系 认证管理体系 认通过 GB/T 24001环境管理体系 认证证情况通过 GB/T 28001职业健康安全管理体系 认证通过 GB/T 23331能源管理体系 认证大气污染物执行标准级别排放水平污水排放执行标准级别水平工作场所执行标准结果环境安全生产执行标准级别标准化二、申报产品基本情况产品名称规格型号注册商标执行的技术标准产品年产量年销售额产品类别砌体材料保温材料预拌混凝土建筑节
4、能玻璃陶瓷砖卫生陶瓷 预拌砂浆行业准入批文号（适用时）生产许可证号（适用时）产品技术指标（请按检测报告如实填写）序号项目标准或技术导则要求产品指标值123申报材料说明申请企业应填写绿 色建材 评价标识 申报书，并与所需附件材料装 订成册并加盖企 业公章后，报送至绿色建材 评价机构。以下为 附件材料清 单。1. 企业营业执 照副本复印件（加盖公章）；2. 行业准入 证明或生 产许可证复印件（适用时）；3. 法定检测机构出具的距申 请日一年内的 产品抽 样检测报告，其中申请三星级标识 的提供的抽 样检测报 告应由国家级检验 机构出具，检测报 告应涵盖与所申 请产品对应的绿色建材技 术要求规定的项目
5、；4. 符合相 应绿 色建材技 术要求中 规定的涉及生 产企业要求的 证明材料，包括有效期内的 质量管理体系、环 境管理体系、职业 健康安全管理体系和能源管理体系 认证证书 ，产品能耗、资 源综合利用、清洁 生产、职业卫 生评价报告、产 品环境声明（EPD）报告等能 证明企业符合 绿色建材技 术要求中对生产企业要求的文件（加盖公章）；5. 产品生产使用报告（包括产品介绍、生产 控制和工程应用等，按模板要求 编写）；6. 其他与申 报产品相关的材料，包括用 户使用证明、产品获得的奖励、推广应 用证书等复印件（加盖公章） 。××产品生产使用报告（编写大纲）、产品介绍说明：详细介
6、绍所申报产品本身的性能特点、执 行标准、应用范围和领域，必要时可附图说明。1.1产品简介1.2产品规格1.3产品技术参数1.4产品执行标准1.5产品应用领域与适用范 围二、生产 控制说明：请详细描述所申 报产品的原材料 组成、原材料供应 商选择、生产设备 型号、生产工艺流程以及质量控制手段和措施等，必要 时可附图说明。2.1 原料选用2.2 生产设备2.3 生产工艺2.4 质量控制三、工程应 用说明：请详细描述所申 报产品的施工安装 说明，包括施工工艺、施工要求等，以及典型的工程 应用案例，必要时可附图说明。3.1 施工安装 说明3.2 工程应用案例××产品自评估报告、 自评概括1、控制项条文号条文内容自评结果小结注：符合打“”，不符合打 “×”，不参评打“ ”。2、一般项条文号条文内容自评得分权重加权得分合计实际得分：扣除不参评项后，加权得分之和除以 权重之和注：不参评打“ ”。3、加分项条文号条文内容自评得分合计4、星级评价控制项总分一星级星级自评二星级三星级二、条文详细 自评条文内容条文 控制项 评分项类型 加分项详细情况说明证明材料索引单项符合 不符合不参评结论自评分：注：本表可复制，每条对应一页。