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1、青少年营养健康调查目前儿童超重肥胖严重，严重影响儿童的健康成长，我们此次调查是为了了解儿童的生活习惯状况，分析其肥胖原因，宣传正确的健康饮食概念，促进孩子健康成长，为祖国的花朵建立起健康的生活方式。各个题目的答案无对错之分，不会影响您孩子的学业成绩，请您依据实际情况填答，谢谢您的协助与合作。（选择请打，谢谢！）（一）孩子基本资料1学校：年级：2性别：（ 1）男（2）女3年龄：周岁4身高：cm5体重：kg（二）父母基本情况1.父亲：身高2.母亲：身高3.父亲文化程度：（1）小学及以下cm体重kgcm体重kg，母亲文化程度：（ 2）初中（ 3）高中或中专（ 4）大专（ 5）本科（ 6）研究生及以上
2、4.父亲的职业：（ 1）机关，事业单位管理者，母亲的职业：（ 2）私营企业主（3）大中型企业高中层管理者（非业主身份）（ 4）专业技术人员（ 7）商业服务业员工（ 10）农村农民工（ 5）办事人员（ 8）城市农民工（ 11）农业劳动者）（6）个体工商户（9）非农业户口的产业工人（12）城乡无业，试营业，半失业者5.家庭月均收入：元6.三代中有无肥胖者（ 1）无（ 2）有是三代中有无糖尿病（1）无（2）有是三代中有无心血管疾病（1）无（ 2）有是（请写出具体称谓）（请写出具体称谓）（请写出具体称谓）（三）孩子出生基本情况1.孩子出生是否足月：(1)足月分娩(2)早产，较预产期提前天(3)过期产，
3、较预产期延迟天2.孩子出生是否顺产：(1)顺产(2)用催产素或吸引产(3)剖腹产(4)其他3.孩子是否吃过母乳：（ 1)是(2)否4.出生四个月以前是否完全吃母乳：(1)是(2)否5.婴儿时期多大时断奶：6.孩子出生体重：岁月kg，孩子周岁时体重：kg(四 )孩子运动习惯情况1您家孩子喜欢体育运动吗（1）不喜欢（ 2）一般（3）喜欢（ 4）很喜欢2您家孩子是否有运动习惯（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2-3 天 1 次（ 4） 3 一周两次（ 5）一周一次（ 6）不运动或很久一次3您家孩子平均每次体育锻炼的时间（ 1） 15 分钟左右（ 2） 30 分钟左右（3） 45 分
4、钟左右（ 4）一个小时左右（5） 75分钟及以上4您家孩子每次运动的激烈程度（请依自己的感觉，勾选一种下列不同的程度）（ 1）轻度运动（感觉轻松。例：散步、慢走）（ 2）中度运动（有点出汗、尚未筋疲力竭。例:快走、慢跑、轻松骑脚踏车、爬山 )（ 3）激烈运动（有点喘、全身出汗、心跳加速。例：快跑、打篮球、激烈游泳）5您家孩子的体育成绩如何优秀（ 85 分及以上）（ 2）良好（ 75-85） （3）一般（ 65-75） （ 4）差（ 65 分及以下）您孩子上学最常用的交通工具是A.步行B.自行车C.公共交通工具D.其他（五）孩子娱乐休息情况1您家孩子喜欢看电视吗（1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜
5、欢（ 4）很喜欢2您家孩子每天看电视的时间有多长（除了周末）： （若无请填0）3您家孩子在周末的时候看电视多少时间（若无请填 0）4您家孩子喜欢玩电脑吗（1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢（ 4）很喜欢5您家孩子每天玩电脑的时间有多长（除了周末）： （若无请填0）6您家孩子在周末的时候玩电脑多少时间：（若无请填 0）7您家孩子没事情做时喜欢静坐着看电视、玩电脑吗不喜欢(2)喜欢8您家孩子一天中睡觉的总时间是多少：_小时您的孩子是否经常熬夜A.从不B.偶尔C.经常D. 总是9您家孩子一天中坐着聊天、学习、看电视、吃饭等静态活动的总时间是多少_小时10.您家孩子一天中用于动态活动的总时间是多少_小
6、时（六）孩子饮食情况1.您家孩子喜欢吃水果吗（ 1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢（ 4）很喜欢2. 您家孩子一星期吃水果的频率（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一星期 2 次 （ 6）不吃或很久一次3.如果您家孩子每天都吃水果，每天平均吃几种：4.如果您家孩子不是每天都吃，一周平均吃几种：您家孩子喜欢吃蔬菜吗（1）不喜欢（2）一般（ 3）喜欢（ 4）很喜欢6您家孩子一星期吃蔬菜的频率（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次7.如果您家孩子每天都
7、吃蔬菜，每天平均吃几种：8.如果您家孩子不是每天都吃蔬菜，一周平均吃几种：9您家孩子喜欢喝甜饮料吗（1）不喜欢（ 2）一般（ 3）喜欢（4）很喜欢10一星期里，孩子大概喝了多少次含糖饮料（如可乐、奶茶、红茶、咖啡、果汁等）（ 1）每天都喝（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次（6）不喝或很久一次11如果孩子每天都喝甜饮料，每天平均喝几次：12您家孩子多久会吃到肉（ 1）每天 2-3 次（ 2）每天 1 次（ 3）2 天 1 次（ 4） 3 天一次（ 5）一周 2 次 （ 6）不吃或很久一次13您家孩子多久会吃到甜食（如糖果，蛋糕，甜点等）
8、（ 1）每天都吃（ 2） 2-3 天 1 次（ 3） 4-5 天 1 次（ 4）5-6 天一次（ 5）一周一次（6）不吃或很久一次14您家孩子平日一天吃完整的几餐（1）四餐（ 2）三餐（ 3）两餐（ 4）一餐。15您家孩子一星期吃多少次早餐（ 1）每天吃（ 2）4-5 次 （ 3） 2-3 次吃 （ 4）一次（ 5）不吃或很久吃一次16您家孩子一星期里，大约有多少天会吃零食或点心(正餐之外的时间 )（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五天（ 4）四天 （ 5）三天 （ 6）两天 （ 7）一天（ 8）都没有17.一星期里，您家孩子大约有多少天会吃宵夜（睡前两小时内）（ 1）七天（ 2）六天（ 3）五
9、天 （ 4）四天 （ 5）三天 （ 6）两天（ 7）一天（ 8）都没有18.一星期里，您家孩子每次吃饭时都会专心，细嚼慢咽（ 1）每天都是（ 2）经常（ 3） >3 天（ 4）偶尔（ 2-3 天）（ 5）很少（ 1 天）（6）从未19. 您家孩子挑食、偏食吗（ 1）不挑食、偏食 （ 2）挑食、偏食20您家孩子一周吃快餐（如肯德基、麦当劳、炸鸡腿等）的次数：（ 1）一周 3 次以上（ 2）一周两次（ 3）一周一次（ 4）两周一次（ 5）不吃或很久一次21您家孩子吃油炸食品（包括主食和蔬菜类）的次数：（ 1）每天都吃（2）2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次（
10、5）不吃或很久一次22您家孩子吃营养补品（营养液、蜂王浆等）的次数：（ 1）每天都吃（2）2-3 天 1 次 （ 3）3-4 天 1 次 （ 4）一星期一次（ 5）不吃或很久一次23.孩子每周在外面吃饭的次数（除学校和家里之外）：（ 1）每天 1 次 （ 2） 2-3 天 1 次 （ 3）4-5 天一次（ 4）一星期一次（ 5）不吃或很久一次 24.孩子吃饭的速度：A.正常B.比较快C.好快25、你有没有在晚饭后吃零食的习惯A、经常B、有时C、没有（八）家长的认知情况1您认为您的孩子胖吗（ 1）不胖不瘦（2）胖（3）瘦2您觉得肥胖影响健康吗（ 1）影响（2）不影响3您希望孩子胖些还是瘦些（ 1
11、）胖些可爱（2）不胖不瘦（3）瘦些好4您认为是否需要了解健康饮食和预防肥胖的知识（1）是（ 2）否5.您觉得下列何者为高热量食物(*多选 )个苹果碗饭杯冰淇淋条香肠E.半只炸鸡腿19.您认为饮食与肥胖有什么关系（多选）A.喝水也会胖B.关系不大C.不吃就会变瘦D.高热量食物吃多才会胖6您认为粮食、蔬菜、肉类、奶类等搭配不合理与肥胖、高血压、糖尿病等得病有关系吗(1)有(2)没有(3)不知道7您认为肥胖与高血压、糖尿病等得病有关系吗(1)有(2)没有(3)不知道8. 您认为有必要为了健康而控制体重吗(1)有(2)没有9.您如认为孩子肥胖，是否想控制（1）想（ 2）不想（ 3）无所谓10.您是否对
12、营养知识感兴趣吗（1）是（ 2）否11为了健康，您是否愿意改变不良的生活饮食习惯（ 1）愿意（ 2）不愿意12.学校有没有组织家长参加营养健康讲座（1）经常有 （ 2）偶尔有 （3）从来没有13.您居住的社区有没有做关于营养健康的宣传（1）经常有 （ 2）偶尔有 （3）从来没有14.您是否希望学校开设营养健康教育课（1）是（2）否（3）无所谓15.您是否希望社区有营养健康知识宣传吗（1） 是（2）否（3）无所谓16.您的卫生与健康知识主要是从哪里知道的（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（ 4）学校(5)卫生宣传栏或手册(6) 医务人员（ 7）社区宣传(8) 家人、亲戚朋友(9)其
13、它17. 您希望从哪里了解卫生与健康知识（可多选）(1)电视广播（2）报刊书籍（3）网络（ 4）学校(5)卫生宣传栏或手册(6) 医务人员（ 7）社区宣传(8) 家人、亲戚朋友(9)其它18.你是如何区分肥胖的A.自我设定，如穿衣效果B.运用科学计算方式判定，如肥胖指数C.旁人的评价19.您认为以下哪些是引起肥胖的危险因素（1）在4 各月添加奶糕、米粉（ 2）喜爱甜食及油煎食品（3）晚餐或临睡前进食过多（5）不爱户外活动或喜静坐看电视等（ 4）进食速度快（ 6）经常怕孩子吃不饱（7）经常用零食奖励孩子20.你认为容易引起肥胖的食品有（1）猪油、肥肉、香肠、红肠（3）核桃、西瓜子、花生酱、油炸食
14、品（5）鱼、虾、瘦肉、蛋类（2）奶油、奶咯、甜点、饮料（ 4）进食速度快（6）五谷杂粮（九）呼吸系统疾病：1.孩子每年感冒几次是否有医院的明确诊断（与上呼吸道感染的关系）A 5 次以上 B35 次 C13 次 D 几乎不感冒2.孩子因肺炎住院吗如果有，请填写住院病程时间。3.孩子每年被医院明确诊断为肺炎的次数每次肺炎持续时间A 3 次以上 B1-3次 C无4 孩子因为呼吸系统疾病如咳嗽、哮喘、上感、肺炎等请假的次数（有医院明确诊断）A5次以上 B35次 C13次 D无5.孩子睡觉时有呼吸障碍吗A 有，睡觉时打呼噜等B 有，明确诊断为睡眠呼吸障碍C 没有 D 不知道6.是否给您的孩子进行过睡眠呼吸监测7 孩子是否患有哮喘是否诊断是变异性哮喘还是过敏性哮喘等8.孩子是否存在其他已确诊的呼吸系统疾病如毛细支气管炎等。9.您的孩子情绪稳定吗是否存在焦躁易怒/ 容易受惊吓 / 忧伤爱哭 / 思虑过多10.在雾霾天气您会给孩子佩戴口罩吗11.您的孩子是否伴有其他确诊疾病如矮小症，性早熟，甲状腺疾病等12.您是否给孩子进行过肺功能测定13.您孩子有鼻炎吗14.您孩子有咽炎吗15.您认为肥胖和呼吸系统疾病有关吗16.您是否愿意让孩子接受治疗17.您是否接受中药敷贴调节孩子的身体状况