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1、HJ 1123 2020附录 C（资料性附录）排污许可证年度执行报告表格形式（重点管理排污单位）资料性附录C 由表 C.1 表 C.12 共 12 个表组成。表 C.1 排污许可证执行情况汇总表表 C.2 排污单位生产运行信息表表 C.3 污染治理设施正常情况汇总表表 C.4 污染治理设施异常情况汇总表表 C.5 有组织废气污染物浓度监测数据统计表表 C.6 无组织废气污染物浓度监测数据统计表 C.7 废水污染物监测数据统计表表 C.8 特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表表 C.9 环境管理台账执行情况表 C.10 废气污染物超标时段小时均值报表表 C.11 废水污染物超标时段日均值报表表
2、 C.12 信息公开情况报表49HJ 1123 2020表 C.1排污许可证执行情况汇总表项目内容报告周期内执行情况原因分析单位名称变化无变化注册地址变化无变化邮政编码变化无变化生产经营场所地址变化无变化行业类别变化无变化生产经营场所中心经度变化无变化生产经营场所中心纬度变化无变化统一社会信用代码变化无变化（一）排污单位基技术负责人变化无变化本信息联系电话变化无变化所在地是否属于重点区域变化无变化主要污染物类别及种类变化无变化大气污染物排放方式变化无变化废水污染物排放规律变化无变化排污单大气污染物排放执行标准名称变化无变化位基本水污染物排放执行标准名称变化无变化情况设计生产能力变化无变化污染治
3、理污染物项目变化无变化污染治理设施工艺变化无变化设施 1（自废气排放形式变化无变化动生成）排放口位置变化无变化变化无变化（二）产排污污染治理污染物项目变化无变化环节、污染物污染治理设施工艺变化无变化设施 1（自及污染治理废水排放形式变化无变化设施动生成）排放口位置变化无变化变化无变化污染治理固体废物种类变化无变化固体 设施 1（自处理方式变化无变化废物 动生成）处置去向变化无变化变化无变化污染物项目变化无变化监测设施变化无变化环境监测点位自动监测设施安装位置变化无变化管理自行监测要求手工监测采样方法变化无变化要求手工监测频次变化无变化 . .变化无变化注：对于选择 “变化 ”的，应在 “原因分
4、析 ”中详细说明。50HJ 1123 2020表 C.2排污单位生产运行信息表序号记录内容名称具体情况备注（自动生成）1 主要原料使用情况（自动生成）2 主要辅料使用情况蒸汽消耗量 /MJ3能源使用情况用电量 /kWh生产单元 1（自动生成）4 生产规模5（自动生成）主要产品产量工业新鲜水6回用水取排水生活用水废水排放量正常运行时间 /h7全厂运行时间异常运行时间 /h停产时间 /h8全年生产负荷 /%治理设施类型开工时间9污染治理设施计划投资情况建成投产时间计划总投资报告周期内完成投资10其他注 1：排污单位根据工艺、设备、原辅材料使用情况和产品等实际情况完善表格相关内容。注 2：如与排污许
5、可证载明事项不符的，在 “备注 ”中说明变化情况及原因。注 3：列表中未能涵盖的信息，可以文字形式另行说明。51HJ 1123 2020表 C.3污染治理设施正常情况汇总表污染治理污染治理设施编号污染治理设施备注设施类别（自动生成）名称数量单位废水处理设施运行时间h污水处理量m3废水处理设污水回用量m3污水排放量m3施用电量kWh××药剂使用量kg除尘设施运行时间h袋式除尘器清灰周期及换袋情况次 /d除尘设施灰产生量t除尘设施耗电量kWh设施运行时间h废气收集率%挥发性有平均去除效率%机物污染吸附剂用量治理设施过滤或吸附材料、灯管等更换情况次/月用电量kWh注1：排污单位可
6、根据工艺、设备、污染物类型完善表格相关内容，如有则填写，如无则不填写。注2：列表中未能涵盖的信息，排污单位可以文字形式另行说明。注3：以上数据，如无特别说明的，则为全厂全年数据。表 C.4污染治理设施异常情况汇总表污染物项目排放浓度时间故障设施故障原因采取的应对措施报告递交情况说明污染物 1污染物 2注 1：如废气治理设施异常，污染物项目填写挥发性有机物、二氧化硫、氮氧化物、烟尘等。注 2：如废水治理设施异常，污染物项目填写化学需氧量、氨氮等。52表 C.5有组织废气污染物浓度监测数据统计表有效监测数许可排放监测结果（工况）监测结果（标态）排放口监测（小时浓度， mg/m3 ）超标数超标率监测
7、仪污染物据（小时值）浓度限值（小时浓度， mg/m3）（ %）计量单位编号设施（mg/m 3）据数量或数量最小值最大值平均值最小值最大值平均值自动自动自动自动生成自动生成（可生成生成注 1：若采用自动监测，有效监测数据数量为报告周期内剔除异常值后的数量。注 2：若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。注 3：若采用自动和手动联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。注 4：监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注 ”中进行说明。表 C.6无组织废气污染物浓度监测数据统计表监测点位或者生产设施 /无组织监测许可排放浓度限值浓度监测结果（工况）浓
8、度监测结果（标态）是否监测时间污染物（mg/m3）（小时浓度， mg/m 3）（小时浓度， mg/m3）设施排放编号次数超标自动生成自动生成自动生成自动生成注 1：排污许可证中有无组织监测要求的填写，无监测要求的可不填。注 2：超标原因等情况可在 “备注 ”中进行说明。53表 C.7废水污染物监测数据统计表排放口有效监测数据许可排放浓度监测结果（日均浓度，mg/L ）超标数超标率监测仪器污染物监测设施（日均值）浓度限值（ %）计量单位编号数量（mg/L ）最小值最大值平均值据数量名称或型号自动自动生成自动生成自动生成自动生成（可修改）生成注 1：若采用自动监测，有效监测数据数量为报告周期内剔除
9、异常值后的数量。注 2：若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。注 3：若采用自动和手动联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。注 4：监测要求与排污许可证不一致的原因以及污染物浓度超标原因等可在“备注 ”中进行说明。表 C.8特殊时段有组织废气污染物监测数据统计表有效监测数据许可排放监测结果（工况）监测结果（标态）记录 排放口监测（小时浓度， mg/m 3）超标数超标率监测污染物（小时值）浓度限值（小时浓度， mg/m3）（%）计量单位日期编号设施（ mg/m3） 最小值 最大值 平均值据数量名称数量最小值最大值 平均值自动自动自动生成自动自动生成生成（可生成注
10、1：若采用自动监测，有效监测数据数量为报告周期内剔除异常值后的数量。注 2：若采用手工监测，有效监测数据数量为报告周期内的监测次数。注 3：若采用自动和手动联合监测，有效监测数据数量为两者有效数据数量的总和。注 4：监测要求等与排污许可证不一致的，或超标原因等可在“备注 ”中进行说明。54HJ 1123 2020表 C.9环境管理台账执行情况表序号记录内容是否完整说明自动生成是否是否表 C.10废气污染物超标时段小时均值报表日期时间排放口编号超标污染物项目实际排放浓度（折标，mg/m 3）计量单位超标原因说明注：实际排放浓度和实际排放量超标，在“备注 ”中说明原因。表 C.11废水污染物超标时段日均值报表日期时间排放口编号超标污染物项目实际排放浓度（mg/L ）计量单位超标原因说明注：实际排放浓度超标，在“备注 ”中说明原因。表 C.12信息公开情况报表序号分类执行情况是否符合排污许可证要求备注1公开方式是 否2时间节点是 否3公开内容是 否注：信息公开情况不符合排污许可证要求的，在“备注 ”中说明原因。55