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房屋所有权（他项权）注销登记申请书房屋坐落原房屋所有权证号他项权证号或抵押证明编号房幢号房结竣工屋号构日期总状况受理编号： _层数用途套数或间 建筑面积数（平方所在 房屋设 房屋米）计用途 使用用途合计申请人情况单位名称或份额证件名称证件号码联系电话联系地址姓名代理人本申请表格所填内容正确无误，所提交材料真实有效，如有虚假承担申报不实的法律责任。申请人（盖章或签名）：或代理人（盖章或签名）：申请日期：年月日