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居家养老服务实施情况调查问卷尊敬的居家养老服务老人和家属：您好！为了准确掌握政府购买居家养老服务的真实情况，改进提升各项服务工作，让老人和家属真正感受居家养老服务好处。现就什邡市爱心社会工作服务中心承接的居家养老服务情况进行调查，请您本着实事求是、客观公正的原则，如实反映相关情况。在此感谢您的支持与配合！ 1.服务人员是否宣传或讲解过上门服务的内容？宣传讲解过（ ）；没有宣传讲解过（ ）；没讲解过，但发过宣传单（ ） 2.截止目前，你是否已经接受了服务人员的上门服务？ 接受了上门服务（ ） 还没有接受上门服务（ ） 3.截止目前，你接受了几次上门服务？（ ） 4.你（或家属）对服务人员的态度是否满意？非常满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ） 5.你（或家属）对服务人员的服务质量是否满意？非常满意（ ） 基本满意（ ） 不满意（ ）6. 你所接受的上门服务是否是自愿选择或是经过你（或家属）同意的？ 7. 是（ ）不是（ ） 7.是否存在没有服务，而喊你或家属签字的现象？没有（ ）有（ ） 8.你（或家属）认为居家养老服务还存在哪些问题？ 9.你（或家属）对居家养老服务有什么建议？ 老人（或家属）签字： 年 月 日调查人员： 年 月 日