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1、匹兹堡睡眠质虽表姓名() 性别() 年龄()检查日期( )ID( )下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择回填写最符合您近1个月实际情况的答案。请回答下列问题：1. 近1个月，晚上上床睡觉通常() 点钟。2. 近1个月，从上床到入睡通常需要() 分钟。3. 近1个月，通常早上() 点起床4. 近1个月，每夜通常实际睡眠() 小时(不等于卧床时间)。对下列问题请选择1个最适合您的答案。5. 近1个月，因下列情况影响睡眠而烦恼：a. 入睡困难(30分钟内不能入睡)(1)无(2) <1次/周(3)1-2 次/周(4) > 3次/周b. 夜间易醒或早醒(1)无(2)<1次/
2、周(3)1-2 次/周(4)> 3次/周c. 夜间去厕所(1)无(2) <1次/周(3)1-2 次/周(4)> 3次/周d. 呼吸不畅(1)无(2) <1次/周(3)1-2次/周(4)> 3次/周e. 咳嗽或鼾声高(1)无(2) < 1次/周(3)1-2 次/周(4)> 3次/周f. 感觉冷(1)无(2)<1次/周(3)1-2次/周(4)>3次/周g. 感觉热(1)无(2)<1次/周(3)1-2次/周(4)>3次/周h. 做恶梦(1)无(2)<1次/周(3)1-2次/周(4)>3次/周i. 疼痛不适(1)无(2)&l
3、t;1次/周(3)1-2 次/周(4)> 3次/周j. 其它影响睡眠的事情(1)无(2) <1次/周(3)1-2次/周(4)> 3次/周如有，请说明：6. 近1个月，总的来说，您认为己的睡眠质量(1)很好(2)较好(3)较差(4)很差7. 近1个月，您用药物催眠的情况 (1)无(2) <1次/周(3)1-2 次/周(4)> 3次/周8. 近1个月，您常感到困倦吗 (1)无(2) <1次/周(3)1-2次/周(4)? 3次/周9. 近1个月，您做事情的精力不足吗(1)没有(2)偶尔有(3)有时有(4)经常有 睡眠质量得分（），入睡时间得分（），睡眠时间得分（）
4、，睡眠效率得分（）， 睡眠障碍得分（），催眠药物得分（），日间功能障碍得分（）PSQI总分（） 检查者：匹兹堡睡眠质量指数使用和统计方法PSQI用于评定被试最近1个月的睡眠质量（由19个评和5个他评条目构成，其 中第19个评条目和5个他评条目不参与计分，在此仅介绍参与计分的18个评条目（详见附问卷）（18个条目组成7个成份，每个成份按0,3等级计分，累积各成份得 分为PSQI总分，总分范围为02l ,得分越高，表示睡眠质量越差。被试者完成试 问需要5,10分钟。各成份含意及计分方法如下:A睡眠质量：根据条目6的应答计分较好计1分，较差计2分，很差计3分。B入睡时间1. 条目2的计分为？15分计
5、0分，16,30分计1分，3160计2分，？60分计3分。2. 条目5a的计分为无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，?3周/次 计3分。3. 累加条目2和5a的计分，若累加分为0计0分，12计1分，34计2 分，56计3分C睡眠时间根据条目4的应答计分,7小时计0分，67计1分，56计2分，5小时计 3分。D睡眠效率1. 床上时间=条目3（起床时间）-条目1（上床时间）2. 睡眠效率=条目4（睡眠时间）/床上时间 X 100%3. 成分D计分位，睡眠效率 85%计0分，7584%计1分，6574咐2分， 65%计3分。E睡眠障碍根据条目5b至5j的计分为无计0分，1周/次计1分，12周
6、/次计2分，3周/次计3分。累加条目5b至5j的计分，若累加分为0则成分E计0分，19计1 分，1018 计 2 分，1927计 3 分。F催眠药物根据条目7的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分，3 周/次计3分。G日间功能障碍：1. 根据条目7的应答计分，无计0分，1周/次计1分，12周/次计2分， 3周/次计3分。2. 根据条目7的应答计分，没有计0分，偶尔有计1分，有时有计2分，经 常有计3分。3. 累加条目8和9的得分，若累加分为0则成分G计0分，12计1分，34计2分，56计3分PSQI总分=成分A +成分B +成分C +成分D +成分E +成分F +成分G评价等级：0-5分睡眠质量很好6-10分睡眠质量还行11-15分 睡眠质量一般