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1、1三农问题及原因我国承包制的土地制度所导致的小农经济，进一步制约了农业的规模化、产业化，农业自身所需要的规模化效应难 以满足，农业收益低更成为必然。农业收益低造成资本挤出，同时提高了进入的成本，技术金融等 相关性服务难以发展进一步加剧了农业的收益率低， 形成了恶性循环。人造国情矛盾。二元经济结构理论指出发展中国家的二元的经济结构， 是由于城 乡资源不同而形成的，产生城乡差距，有其必然性，随着城市化与工 业化的不断进行，城乡差距会不断缩小。但是我国的城乡差距不仅仅包括发展中国家普遍存在的二元经 济结构，而且还存在基于城乡二元户籍制度的一系列制度安排所形成 的二元社会结构。有研究指出，由于人为歧视
2、的制度安排，几十年来中国的城乡差 距不断拉大。城乡居民收入差距为5：1。如果住房、教育卫生等也考虑在内，中国的收入差距将达到6：1。而世界上绝大多数国家仅仅为1 .51。2三农问题的解决模式分析2.1代表思路评析首先，土地流转的基本思路是将土地从不使用的土地的人手中流转出来进入其他人 的手中，通过企业合作社等形式实现规模化，从而提高收益，克服土 地撂荒等问题。但是有偿的流转导致多余的租金成本， 这给原本低收益的农业增 加了又一道障碍。在此基础上的讨论并不否认大型农业企业存在的合理性，也不否 认规模化收益会降低单位成本，但是农业的低收益率，却是一个不争 的事实。而农民增收更多程度在现实上大都是依
3、靠兼业化，农业合作社尚 难以形成可供移植，可全国推广的合理模式。其次，现今土地作为生产资料的性质弱化， 耕地取得的收入远远 不如外出务工。因此大量土地撂荒。土地承包制下的土地性质更倾向于社会保障。这是在制度设计时就是考虑到的，符合历史国情；在土地流转研 究中也为学者所承认。但在进城务工较盛行的地区，土地大面积撂荒也不愿流转出去的 鸡肋状况凸显。土地使用权固化的问题制约着土地的发展。针对城乡收入差距的问题以及针对二元户籍制度的研究学界已 经比较充分，但是针对真正的实施问题却难以实现。第一，从理论上看，针对土地的社会保障性质，城市拥有各种社 会保障，农村拥有耕地，这在不考虑量上的量的差距上，这种制
4、度安 排是具备一定的公平性和合理性的。进城农民工作为农村的户籍，享有农村的耕地，在这种角度上来说如果再强求与城镇人口完全相同的社会保障等待遇显然也在一定 程度上违反了公平原则。而城中村人口作为农村人口却丧失了土地， 也没有社会保障相比 农民工却更反映出了一定的不公平。第二，从现实来看，户籍制度上捆绑的歧视农村人口的各种社会 保障，各种福利的量过大。如果完全放开二元户籍制度，国家财政上具有一定的不现实性。如何真正实现户籍制度上社会保障城乡置换，保障尽量更加平等 才是解决问题的重点，这就需要将目光转向农村社会保障性质的土地。2.2代表性模式设计评析2.2. 1重庆模式1地票改革。所谓地票，就是由市
5、国土房管部门发给等量面积建设用地指标凭 证。这个凭证就称为地票。地产开发商通过竞拍地票，获得申请对城市近郊的土地进行商业 开发的权利。重庆地票将农村地区的非耕地转变为耕地， 随即将城市近郊的农 地纳入城镇土地开发版图。就是借宅基地的流转实现了用于建设的农地的置换， 农村的宅基 地变为城市的宅基地，其目的在于保证耕地的不减少，克服城市扩张 的用地瓶颈。2脱衣穿衣户籍制度改革。2 0 10年1月，重庆启动户籍制度改革，制定了重庆市户籍制度改革配套方案，全力推进户籍制度改革。改革中，以解决有条件农民工转户为突破口， 对转户农民设计了3 + 5、脱衣穿衣的政策体系即进城农民穿上城市就业、 医疗、社保、
6、 教育、住房五件衣服，脱掉农村林地、宅基地、承包地三件衣服。截止目前已经有近两万名农民获得城市户口，农民兴趣很高。不可否认重庆市户籍制度改革实现了城乡制度的很大衔接， 是我 国户籍制度改革配套制度设计影响极大的一次实践，取得了良好的效 果。但由于穿五存在一定的时间迟滞，或者依靠市场除了教育问题可 以立即解决，社保、医疗具有年限限制，就业培训远远不足，住房只 能依靠廉租房等，实际应用效果没有预想的要好。具体分析情况如表1所示。制度改革也仅仅倾向去于两类重点群体一是有条件农民工及新 生代。二是历史遗留问题。所以重庆户籍制度改革效果受到了很大的限制。2.2.2天津模式天津宅基地换房。所谓宅基地换房办
7、法，即农民自愿以其宅基地，按照规定的置换 标准，换取小城镇内的一套住宅，迁入小城镇居住。原村庄建设用地进行复耕，而节约下来的土地整合后招、拍、挂， 用土地收益弥补小城镇建设资金缺口。这是自下而上建设小城镇的做法，数量上可能满足了中国城镇化的要求，却难以达到城镇化的标准。其本质更倾向于工业增收的思路。这种模式的最大优点在于房价居高不下的背景下可以保证农民 有所居，农业产出不减少，来追求增收，确实有一定的借鉴意义，但 农业依然难以发展。3系统解决三农问题模式设计笔者认为解决三农问题的根本思 路在于有效地解放耕地上的过多人口，以此增加农民占有耕地数目， 实现规模化，刺激技术与资本投入，通过政府投资与
8、农民个人投资， 技术投入等将传统农业转化为现代农业，实现农业发展。还必须保证解放出过多人口可以充分的就业， 具有自己的住房与 保障。其中，针对农村劳动力就业是解决三农问题的一个重要的着眼点。上世纪8 0年代农村过剩劳动力出路是乡镇企业； 上世纪9 0年 代中国的经济增长从消费拉动制造业发展， 转为投资推动资本密集的 基础产业发展，乡镇企业随之转向资本密集型发展， 吸纳能力大大减 弱。现如今如何合理安排产业结构，既能绿色合理科学发展，又能吸 纳转户农民就业将是一个核心问题。首先，应对申请农转非就业能力排序，具体根据个人就业能力的 情况下实行申请制度，保证转入人口具有足够的生存能力。其次，针对农民
9、的林地、耕地依然采用补偿金进行补偿，而针对 其宅基地上宜采用补偿金与换房模式相结合具体根据村民意愿与实际情况，保证农民有所居。再次，适度增加五项保障，在预算前提下，切实根据农民的年龄 与个人能力进行社会保障的补偿与分配。在此基础上保障每一个转户农民有所居，有所劳，有所养。 转户对象城市结合自身具体情况，发展特色产业，增加就业，做 好转移劳动力的培训，不断提高其技能。最后，未转出农户因农村耕地不减的情况下， 人均耕地数量上升， 收入水平也必然上升。因此收入差距也将在一定程度上缩小。此时，政府应逐渐加强机械化、规模化农业引导，农业金融的支 持，在此基础上提高农业附加值，缩小产业差距，各项措施系统、
10、有 机结合，各级政府通力配合，真正解决三农问题，达到农业发展，农 民增收，粮食安全，社会和谐稳定的新局面。作者张洪博1孙增超1张瑜2李静3马强3工作单位1. 河北师 范大学商学院2.石家庄财经职业学院会计学院3.国家开发银行河 北省分行本 word 为可编辑版本，以下内容若不需要请删除后使用，谢谢您的理解 篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗重症 肺 炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人类总 死亡率中排第 56 位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统 明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acqu
11、ired pneumonia, CAP), 亦可发 生于医院获得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重症监护病房（intensive care unit ,ICU）内获得的肺炎、 呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康护 理（医疗）相关性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更为常见。免疫抑制宿主发 生的肺炎亦常包括其中。 重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合 征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征， 需
12、要一个独特的临床处理路径和初 始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎 患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。 本章重点介绍重症社区获得性肺炎。 对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质 ） 炎症 ,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的 肺炎。简单地讲 ,是住院 48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床诊断依据包括 : 新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。 发热。 肺实变体征和（
13、或）湿性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症 肺炎的表现：意识障碍；呼吸频率30次/minPaO25d、机械通气4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。美国胸科学会 （ATS） 2001 年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 需要机械通气 ； 入院48h内肺部病变扩大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要标准：呼吸 频率30次/min;PaO2/FiO2 2007年ATS和美国感染病
14、学会（IDSA）制订了新的社区获得性肺炎治 疗指南，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准： 需要创伤性机械通气 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：呼吸频率30次/min; 氧合指数（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白细胞减少症（WBC计数v 4X 109 /L） 血小板减少症（血小板计数v 100 X 10gL） 体温降低（中心体温v 36 C） 低血 压需要液体复苏。符合 1 条主要标准，或至少 3项次要标准可诊断。重症医院获得性肺炎（SHAF）的定义与SCAP相近。2005年ATS和美国感染病学会（IDSA） 制订了成人HAR VAP HCAP处理
15、指南。指南中界定了 HCAP的病人范围：在90d内因急 性感染曾住院2d;居住在医疗护理机构；最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d内有感染伤口治疗；住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药（MDR）病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP和VAP的范畴内。【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼 吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、 休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表 现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状， 容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐 步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者
16、，部分是HCAP患者。重症 CAP 的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰 氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：肺炎链球菌为重症 CAP最常见的病原体，占30%70%。呼吸系统防御功能损伤（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损， 导致局部防御功能下降。 充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.
17、4 C,多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻 人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿， 常缺乏典型的临床症状和体征。 典型的肺炎链球菌肺炎的胸部X线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺 炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%70%，比无菌血症者高 9 倍。金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。 在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发 生率可高达 25%，约 50%的病例有某种基础疾病的存在。 呼吸困难和低氧血症较普遍， 死亡 率为64%。胸部X线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为 CAP中
18、较少见的病原菌，但一旦明确 诊断，则应选用万古霉素治疗。革兰氏阴性菌 CAP重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%5%,但其临床过程较为危重。 易发生于酗酒者、 慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者， 表现为明显的中 毒症状。胸部 X 线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。 死亡率高达 40%50%。非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占 3%40%。大多数研究显示肺炎支原 体在非典型病原体所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原体占6%22%,嗜肺军团菌
19、占2%15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP,其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其他可有鼻窦炎、 气道反应性疾病及脓胸。 肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染, 特 别是肺炎链球菌。 老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重, 有时可为致死性的。 肺炎衣原体培养、 DNA检测、PCR血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺 炎占重症CAP病例的12%23%,仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。 军团菌肺炎的潜伏期 为 210 天。病人有短暂的不适、发
20、热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显,胸痛的发生率 为 33%,呼吸困难为 60%。胃肠道症状表现显著,恶心和腹痛多见,33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状, 急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。 偶有横纹肌炎、 心肌 炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症,此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部X线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%40%的病人可发生进行性呼吸衰竭,约 15%以上的病例需机械通气。流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%20%,老年人和 C
21、OPD病人常为高危人群。 流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性发病者有发热、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病较为缓慢,表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重, 临床上有高热、 惊厥、呼吸急促和紫绀, 有时发生呼吸衰竭。 听诊可闻及散在的或局限的干、 湿性罗音，但大片实变体征者少见。 胸部X线表现为支气管肺炎， 约1/4呈肺叶或肺段实变 影,很少有肺脓肿或脓胸形成。卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干 咳、发热和在几周内逐
22、渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少,低氧血症,胸部 X 线片显示双侧间质浸润,有高度特征的 “毛玻璃 ”样表现。但 30%的胸片可无明显异常。 PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎。【辅助检查】1.病原学：诊断方法 包括血培养、 痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出 物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外,可以考虑侵入性检查,包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。 血培养 一般在发热初期采集，如已用抗
23、菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样 以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次1020ml，婴儿和儿童 0.55ml。血液置于无菌培养瓶中送检。 24 小时内采血标本 3 次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌 血症高危因素存在时， 初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏阴性杆菌，这几种细
24、菌培养的阳性率高， 重症肺炎时每一位病人都应行血培养， 这对指 导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。 痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约 40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌1ml，真菌和寄生虫35ml,分支杆菌510ml。标本要尽快送检，不得超过2 小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先 挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检
25、鳞状上皮10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对 判断痰液标本是否合格意义不大， 但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸 道的可能性大。痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和 细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、 定量培养和多次培养有一定价值。 在气管插管后立即采 取的标本不考虑细菌定植。 痰液培养结果阴性也并不意味着无意义： 合格的痰标本分离不出 金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验
26、性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性； 涂片细菌与培养出的细菌一致时， 可证实随后的痰培 养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。 痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。 其他在军团菌的流行地区或有近期2 周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。 尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。 对于成人肺炎 球菌肺炎的研究表明敏感性 50%-80%，特异性 90%，不受抗生素使用的影响。 对军团菌的检 测，在发病的第一天就可阳性， 并持续数周，但血清型 1 以外的血清型引起的感染常被漏诊。 快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。 肺活检组织细菌培养、 病理及特殊染色是诊 断肺炎的金标准。