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1、性别：民族：年龄：婚否：职业：过去常住地点：现在常住地点：请认真阅读调查项目，如果您可以提供身体数据，请务必详尽描述，如果 下述症状有重合的地方，请务必详尽描述您的感受，以便我们做出诊断。1.是否身上有令自己不舒服的冷的感觉？ 在家里开着暖气，也觉着自己身上冷； 特别怕冷。是否身上又令自己不舒服的热的感觉？例如： 无论穿多少衣服都觉得身上发冷；2.例如： 手心，脚心或者其他部位感到烦热 ; 特别怕热。3.是否出现没有做多少体力活动就出了很多汗（排除因热出汗），如果有， 那么是在白天还是晚上？是否有头晕或者头痛的症状？如果痛，是头的哪里 痛？（比如头两侧或头顶或者头后或者额头）是否有头发变白的情
2、况？如果有 变白，变白的程度如何？是否有发量减少的情况？发量减少的程度如何？是否有耳鸣的情况？感觉自己的听力如何？4.5.7.是否有看东西的异常？眼睛干涩吗？睡觉起来眼屎多吗？是什么颜色的？眼睛迎风流泪吗？眼睛痛吗？眼睛发红吗？眼睛时常有出血点吗？鼻子流血吗？鼻子干吗？鼻子塞吗？鼻子往出流鼻涕吗？如果有，是什么颜色的？牙的掉落情况：牙的颜色，时常痛吗？牙齿敏感吗？（比如牙酸这样的情况） 舌头感觉灵活吗？说话觉得流利吗？是否感觉到说话费劲，不想说话？ 是否感觉自己的嘴里时常出现一些异常味道（比如苦味，甜味等）？ 是否时常有口干嗓子干的情况？嗓子痛吗？咳嗽吗？是否有口臭？是否有非饭后的打嗝和嗳气情
3、况？是否常常感到口渴想喝水？食欲怎么样？饭量怎么样？平常有没有偏食某一种口味？一天拉几次？什么颜色？稀的还是干的？排便的感觉怎么样？一天尿几次？尿量怎么样？什么颜色？排尿的感觉怎么样？晚上起夜吗？如果有，起夜的次数多吗？如果多的话，在几点有印象吗？身上哪里疼，比如脖子，背，胳膊，肚子，腰，脚8.9.10.11.12.13.14.15.16.17.18.等？19.感觉身体沉重吗？感觉自己健忘吗？感觉反应迟钝吗？是否感觉自己似乎体力下降，身体乏力，易于疲劳？是否感觉气不够用，老是喘？有没有胸闷的感觉？有没有心慌的感觉？有没有烧心的感觉？有没有肚子胀的感觉？有没有经常肚子叫？ 胸侧胀吗？有没有疼痛感？有没有腰和膝盖酸软的感觉？有没有腰和膝盖又冷又痛的感觉？身上痒吗？如果痒，是在哪里？指甲上白月牙在吗？是否指甲脆且易折，容易变形？有没有感觉自己的胳膊，腿伸展不开？有没有肢体颤抖的情况？睡觉怎么样？睡得安稳吗？做梦吗？做梦多吗？有什么不良嗜好吗？（比如抽烟，喝酒）有什么不良的生活习惯吗（比如不刷牙，熬夜）得过什么旧病？（持续时间，病因，用药，是否治愈）最近在吃什么药？月经怎么样？时间有没有不正常？量有没有不正常？质量有没有不正常？（比如有血块）20.21.23.24.25.26.27.28.29.30.31.32.33.带下怎么样？颜色怎么样？量有没有不正常？