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1、成功是失败之母，一切都是努力的结果中医药项目管理制度（一）城乡居民健康档案管理制度1、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过 程中要注意保护服务对象的个人隐私。2、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）应通过多种 信息采集方式建立居民健康档案。 健康档案应及时更新，保持资料的 连续性。3、统一为居民健康档案进行编码，采用 16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单 位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身 份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。4、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全
2、完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查 报告单 据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。5、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康 档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、 安全。6、加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。7、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相 关信息纳入健康档案管理（二）健康教育服务管理制度1、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专 （兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时'2、具备开展健康教育
3、的场地、设施、设备，并保证设施设备完 好，正常使用。3、要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。4、健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。5、要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影 音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的 总结评价。6、要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等 辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。7、要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机 构的技术指导和考核评估。&运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运 动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育， 在健
4、康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及 讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。（三）传染病报告和处理管理制度1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）要建立健全 传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工 作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。2、传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及 有关管理规范执行。3、 做好相关服务记录，传染病报告卡应至少保留3年。（四）老年人健康管理制度1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内 老年人口信息变化。2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服
5、务。3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服 务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健 康检查。4、每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体内容详 见城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。5、积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防治等健 康指导。（五）高血压患者健康管理制度1、高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区 卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 对原发性高血压患者，乡镇卫生
6、院、村卫生室、社区卫生服务中心（站） 每年要提供至少4次面对面的随访。3、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）可通过本地 区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。 对于血压 值为130139mmHg/8& 89mmH的正常高值人群，建议每半年测量 1 次血压。4、高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查，可与随访 相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听 力、活动能力的一般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓 度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜血、血脂、眼底、心 电图、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检查。
7、具体内容参照城乡居民健康档案管理服务规范健康体检表。5、积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。6、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服 务。7、每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。（六）2型糖尿病患者健康管理制度1、2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结 合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者联系，保证管理的连续性。2、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中 心（站）要提供每年至少4次的面对面随访。3、乡镇
8、卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心 （站）要通过本地 区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现 2型糖尿病患者，掌握 辖区内居民2型糖尿病的患病情况。4、2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的健康检查，可 与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视 力、听力、活动能力、足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖 化血红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、心电图、胸部 X线片、B超等检查，老年患者建议进行认知功能和情感状态初筛检 查。5、积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务。6、加强宣传，告知服务内容，使更多的患者愿意接受服务。7、每次提供服务后及时将相关信息记
9、入患者的健康档案。（七）重性精神疾病患者管理制度1、配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专 （兼）职人员，开 展相关健康管理工作。2、与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病 患者建立健康档案并按时更新。在将重性精神疾病患者纳入管理的时 候，除需要由家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾病诊 疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，为其建立居民健康档3、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访的主要目的是提 供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息，督导患者服药，防止复 发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处
10、置或转诊，并进行 紧急处理。4、加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导患 者参与社会活动，接受职业训练。（八）预防接种管理制度1、接种单位要求。接种单位必须为区县级卫生行政部门指定的预防接种单位，并具备有疫苗储存和运输管理规范 规定的冷藏设 施、设备和冷链管理制度并按照要求进行疫苗的领发和冷链管理，保证疫苗质量。2、接种人员要求。承担预防接种的人员应当具备执业医师、执 业助理医师、执业护士或者乡村医生资格，并经过县级或以上卫生行 政部门组织的预防接种专业培训，考核合格后持证方可上岗。3、主动发现预防接种对象。乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要积极通过民政、公安部门等多种
11、渠道，采取各种办法， 主动发现未建卡建证的儿童。4、 接种服务。至少每半年对责任区内儿童的预防接种卡进行1次核查和整理。合理安排接种门诊日，有条件的机构每周至少开展2次接种服务。（九）036个月儿童健康管理制度1、开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具 备所需的基本设备和条件。2、从事儿童健康管理工作的人员（含乡村医生）应取得相应的执 业资格，并接受过儿童保健专业技术培训。3、按照国家有关儿童保健工作规范的要求进行儿童健康管理。4、乡镇卫生院、社区卫生服务中心应通过妇幼卫生网络掌握辖 区中的适龄儿童数，必要时可通过妇幼卫生网络外的途径收集、 核对 儿童数。5、加强宣传，告知服务内
12、容，提高服务质量，使更多的儿童家 长愿意接受服务。6、儿童健康管理服务在时间上应与预防接种程序时间相结合。7、每次服务后及时记录相关信息，纳入儿童健康档案。（十）孕产妇健康管理制度1、开展儿童健康管理的乡镇卫生院、社区卫生服务中心应当具 备所需的基本设备和条件。2、从事孕产妇健康管理服务工作的人员（含乡村医生）应取得相 应的执业资格，并接受过孕产妇保健专业技术培训。3、按照国家有关孕产妇保健工作规范的要求进行孕产妇健康管 理工作。4、加强与村（居）委会、妇联、计生等相关部门的联系，掌握辖 区内孕产妇人口信息5、加强宣传，告知服务内容，使更多的育龄妇女愿意接受服务， 提高早孕建册率。6、将每次随访服务的信息及检查结果准确、完整地记录在孕 产妇保健手册和孕产妇健康档案上。7、积极运用中医药方法（如饮食起居、情志调摄、食疗药膳、产 后康复等），开展孕期、产褥期、哺乳期保健服务。页脚内容7