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第 1 页 共 3 页 工伤认定申请书模板 1 范本 第 2 页 共 3 页 申请人：xxx， 性别 x， xx 年 xx 月 x 日出生 民族 x， 籍贯，住 xxx 市 xxx 街 身份证号码：xxx， 是 xx 公司职工。 联系电话 xxxxx。 被申请人：xx 公司， 地址：xxx。 法定代表人：xxx 任 xx 职务 联系电话：xxx 请求事项 请求依法认定申请人在 xxx(时间)受伤为工伤。 事实与理由： 第 3 页 共 3 页 申请人是 xxx 公司职工，于 xxxx 年 xx 月被招聘进入该公司， 在 xx 岗位工作。在 xx 年 xx 月 xx 日上班时间，发生 xx 工作事 故，致使申请人 xx 部位受到严重伤害。申请人受伤后，在 xx 市 xx 医院治疗，诊断为 xx，现已住院治疗 xx 个月，花费医药 费 xx 元。 根据工伤保险条例第 x 条的规定，申请人的受伤属于工伤， 鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据工伤保险条 例第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事 进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。 此致： xx 县(市)劳动和社会保障局 申请人(签字)：xx