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1、月 日时分（厂站名称）厂站第一种工作票工作延期有效期延长到月曰时分。工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年 月 日时分编号:作业终结全部作业日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业开始前状章态处作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。 工作许可人签名： 时间：年 月 日时分工作负责人签名:工作负责人（监护人）：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共计划 工作 时间工作班人员（不包括工作负责人）自年 月曰 至年 月工作 票的时许可分时渗结临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。工作许可人签名：时间：年 月 日时分未拉开接地刀闸双重名称或编号:工作任务:把。工作地点:汇报调度
2、未拆除接地线装设地点及编号:组。应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸）（双重名称或编号）直班负责人签名:断路器（开关）：工作要求的安全措施签发接收隔离开关（刀闸）应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器q涯及二次工路转移'应合上的接地刀闸 （双重名称或编号）、装设的接地线（装设地点）、应设绝 缘挡板：应设遮栏、应挂标示牌（位置）是否需线路对侧接地：是 否是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：是，共 张；否其他安全措施和注意事项:工作票签发人签名： 工作票会签人签名: 分时间：年 月 日时分 时间： 年 月曰时值班负责人签名:时间：年 月 日时分安全交代补充签名等）值班调度员（姓名
3、）：时间:年 月曰是 否安全措施是否满足工作要求：是 否 需补充或调整的安全措施： 是否需以手触试： 以手触试的具体部位：工作许可线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员） 确认线路对侧已按要求执行（姓名）工作地点保留的带电部位带电的母线、导线：带电的隔离开关（刀闸）：其他：其他安全注意事项: 工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年 月 日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注 意事项。工作班人员签名：时间：年月 日时分工作间断时间工作许可人工作负责人工作开工时间工作许可人工作负责人工作间断月 日时分月 日时分月 日时分月 日时分月 日时分月 日
4、时分工作 任务不需变更安全措施下增加的工作内容工作票签发人签名：工作负责人签名：工作工作许可人签名:时间：年月 日时分变更工作工作票签发人签名：原工作负责人签名：负责现工作负责人签名：人工作许可人签名:时间：年月 日时分工作 班人 员变更情况工作许可人工作负责人变更时间工作 变更月日时分月日时分指定为专责监护人。专责监护人签名:工作负责人（监护人）：单位和班组:（厂站名称）厂站第二种工作票编号:员盖早处有效期延长到月 日时分。月 日时分月 日时分工作负责人及工作班人员总人数共计划工作时间工作班人员（不包括工作负责人）工作任务:工作地点:工作要求的安全措施签发接收工作许可工作许可安全交代工作间断
5、工作任务工作变更工作负责工作班人工作延期弓日时分工作许可人签名:工作负责人签名:时间：年 月 日时分工作票的厶&厶-k终结部作业于 月曰时分结束，检修临时安全措施拆除，已恢复作业开始全前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名:工作许可人签名:时间：年 月 日时分相关高压设备状态：备注（工作转移、相关直流、低压及二次回路状态：工作条件应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片）、低压及二次回路:应设遮栏、应挂标示牌（位置）是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：是，共张； 否其他安全措施和注意事项:工作票签发人签名:工作票会签人签名:分值班负责人签名:安全措
6、施是否满足工作要求：是否需补充或调整的安全措施:工作地点保留的带电部位时间：年 月 日时分时间： 年 月曰时时间：年 月 日时分带电的母线、导线:带电的隔离开关:其他:其他安全注意事项:工作许可人签名:工作负责人签名:时间：年 月 日时分工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、安全措施和作业安全注意事项。工作班人员签名:工作间断时间月 日时分月 日时分月 日时分工作工作许可人时间：年 月 日时分负责人不需变更安全措施下增加的工作内容:工作票签发人签名:工作许可人签名:工作票签发人签名:原工作负责人签名:工作许可人签名: 分变更情况工作开工时间月 日时分月 日时分月 日时分工作负责人签名:工作工作许可人负责人时间：年 月 日时分同意变更时间：年 月 日时分现工作负责人签名:工作许可人工作负责人时间： 年 月曰时变更时间月 日时分安全交代补充签名等）