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1、公司代號證券種類編號本次申報編號受文 者：臺灣證券交易所股份有限公司主 旨：本公司奉准募集發行海外公司債，依證券交易法及發行人募集與發行海外有價證券處理準則規定，向 貴公司申報上市，茲檢具規定之文件，敬請惠予辦理。申報公司名稱有限公司資本總額登記資本額實收資本額申報上市債券 換股權利證書 名稱及種類上市債券換股權利證書發放 上市日期本次申報上市 債券換股權利 證書之數量本案已募集 海外轉換公司債 總額及債券每張金額債券換股權利證書之權利內容有無表決權。有無現金增資認購權。有無盈餘轉增資配股權。其他（請說明）備註申報日期中華民國年月日附件一、證券主管機關核備函件一份。二、所發行海外可轉換公司債暨
2、如尚有發行其他（含國內、外）可轉換公司債者，各檢送 其發行及轉換辦法各 一份。三、請提供該期間無實體發行資料查詢報表 （852交易查詢報表或ST210網路月報表），依 交易所規定份數檢送。四、證券發行簽證契約一份（無實體發行者免附）。五、辦理證券事務機構之印鑑卡（依交易所規定份數檢送，與已送印鑑卡相同或採無實體 發行者免附）。六、其他規定之文件。本申報書業經臺灣證券交易所股 份有限公司年月日臺證上字第號函同意在案申請公司：股份有限公司代表人：（簽章）公司地址：聯絡人：聯絡電話：訴訟及非訟訴代理人：（簽章）住址：聯絡電話：說明:申報書一式五份（不含附件部份），經臺灣證券交易所股份有限公司同意後生效，並作為上市契約之 一部份。