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1、欧阳科创编2021.02.05唇腭裂时间：2021.02.05创作：欧阳科先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困 难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就 诊为“左右III。唇裂，左右III。腭裂”，今患儿家长要求手术， 门诊以“左右III。唇裂，左右III。腭裂”收入院。患儿出生来精 神、食欲、大小便未见异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜， 左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙 槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm,距咽 后壁约cm,软腭活动度可。辅助检查:暂缺初步诊断：左右III。唇裂，左右III。腭裂手
2、术同意书术中术后可能发生并发症:1 :麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2 :术中术后窒息，术中术后大出血；3:术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4 :术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5:术后继发畸形；术后腭痿术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练 术后可能入ICU监护 6:因意外情况终止手术； 7:难以预料和避免的并发症。术前讨论记录年 月曰地点:五官科医生办公室参加人员：XXX主治医师XXX主治医师XXX主治医师 主持人：主治医师经治医师：某，男女， 岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于年 月 曰入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇 至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左
3、右上牙 槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽 处位于悬雍垂根部，约cm,距咽后壁约cm,软腭活动度 可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸 片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。Xxx主治医师：患儿左右III。唇裂，左右III。腭裂的诊断 明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄 小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经 束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。Xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、 流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复 术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。 术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术
4、后窒息；术后 感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳， 仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭痿；术后语 言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1 ：患儿左右 III。唇裂，左右III。腭裂的诊断明确，有手术指证。2:治疗 方案为全麻下行左右III。唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一 定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物 人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂 开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二 期手术；术后继发畸形；术后腭痿；术后语言功能恢复欠 佳；术后需进行语音训练；术后可能入ICU监护；因
5、意外 情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4 :具体病程及 费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主 管医生:XXXo首次病程记录年 月曰某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形 月于今入 院，其病史特点如下：1 :男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形2:患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进 食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手 术，门诊以“左右III。唇裂，左右III。腭裂”收入院。3 :入院查体：T P R BP 。心肺腹部未见明显异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌 陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙 槽突完全裂开，裂隙最
6、宽处位于悬雍垂根部，约cm,距咽 后壁约cm,腭活动度可。4:辅助检查：暂缺入院诊断：左右III。唇裂，左右III。腭裂诊断依据：1 :先天性唇腭部裂开畸形 月；2 :吮吸困 难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3 :查体发现 唇腭部裂开畸形鉴别诊断：唇腭部外伤：1 ：后天性；2 :有明确外伤 史；3:局部有疤痕诊疗计划：1 ： 口腔外科护理；2 :作术前相关检查；3 :择期行唇腭裂修复术；4 :术后止血、预防感染、对症 治疗。年 月曰XXX主治医师查房记录今曰xxx主治医师查看病人后分析认为：患儿左右 III。唇裂，左右III。腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿 生命体征正常，无咳嗽、
7、流涕，作好术前检查及准备，若 无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术 中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤 口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。 已执行。年 月曰术前主刀医师查房记录患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心 电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未 见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左 右III。唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者 及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已 作，待明日手术。年 月曰术后首次病程记录患儿于今日 时在全麻下行左右III。唇腭裂修复术。全麻成 功后，常规消毒铺
8、巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚 甲蓝画线。局部注射1:20万肾水，按画线切开皮肤、裂隙 缘全层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜 下层间脱套解剖，则在健侧形成A、C两皮肤瓣。在鼻腔内两裂隙缘切开粘向口腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔欧阳科创编2021.02.05面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长 度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤B瓣，从下到上缝 合A、B瓣皮肤，向上旋转C瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻 底之鼻腔面。在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织 瓣，交叉缝合修复红唇，形成唇珠。缝合口内粘膜，贯穿 缝合固定鼻翼软骨，
9、术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出 血约mlo清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通 畅、止血、预防感染对症治疗。置腭裂开口器，再次口腔消毒。裂隙缘注射1:20万肾水， 剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前 缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。翼颌韧 带内侧和硬腭区注射1:20万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭 前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游 离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨 膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端 轻松缝合固定。手术顺利，麻醉满意，术中出血约mlo清 醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、 预防感染对症治疗。年 月曰术后第一曰，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正 常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较 好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。嘱多 进食，加强口腔卫生。年 月曰XXX主治医师查房记录术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小 便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清 洁，外形较好。今日xxx主治医师查房分析认为:患儿情况 较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外 伤治疗。已执行。时间：2021.02.05创作：欧阳科