多目标导向的腹膜后肿瘤围手术期补液策略要点.doc

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1、中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 临床研究中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, Oct

2、ober 2016, Vol. 31,No. 10 # 多目标导向的腹膜后肿瘤围手术期补液策略张柳 程蔚新 袁宏勋 沈剑 刘芳 朱凤雪 安友仲【摘要1目的 总结腹膜后肿瘤围手术期的液体治疗经验.探索围手术期补液策略。方法 回顾性分析北京大学人民医院和北京大学国际医院89例腹膜后肿瘤围手术期液体治疗、出入量、血 清脑利钠肽(bniin natriuretic peptide.BNP)水平及并发症，分为小出血组(761 ml)和大岀血(4813 ml) 组。结果 小出111组在手术日、术后第1、2、3天补液曲分别为(7 565 ±4 757).(3 869 ±727)、 (3

3、289 ±897)、(3 096 ±567)ml,大岀血组依次为(13 927 ±5612)、(5 192 ± 1 274).(3 786 ±1 137). (3797±719)mi(:= -4.637、-3. 117、-2. 460. - 2 982, P = 0 04、0 048、0 36、0 038 )。小出血组 BNP水平分别为(33 ±25).(82 ±66).(116 ±54).(145 ±75)ng/ml,大岀血组依次为(70 ±65)、 (165 ±153)

4、.(256 ± 220).(442 ±412)nf/ml(l = -4.637、-3. 117、-2.460.-2. 982, P = 0.041. 0. 038 A 046x0.04)o术后3 d累计出现自然负平衡的概率为100%.术后并发症主要有急性肾损 伤、心脏事件、呼吸事件、腹腔事件、深静脉血栓等，在小出血组和大岀血组发生率分别为4.7%、 7. 1%、4.7% .14. 3%、95% 和 25. 1% .27.6%、46 8% J0.6% J7.0% (乂 =2. 89.5. 89 J9.96.0. 044. 0674.P = 0. 049、0015、0001 0

5、 834 0 412)。结论 多目标综合导向的液体策略可获得良好预 后，降低了整体术后急性肾损伤发生率;术后可用BNP作为监测补液虽的标志物。【关纔词】腹膜后肿瘤；利钠肽，脑；围手术期；液体治疗Mutilpe goals directed periopertive fluid strategy in patients of retroperitoneal tumors Zhang Liu * , Cheng Weixin Yuan Hongxun9 Shen Jian Liu Fang, Zhu Fengxiie9 An Youzhong. * Intensive Care Unit, Pek

6、ing University Peopled Hospital, Beijing 100044, ChinaCorresponding author： An Youzhong, E-mail:BJICU 163. comAbstract Objective To evaluate perioperative fluid infusion strategies in retroperitoneal tumor patients. Method Data of 89 retroperitoneal tumor patients in Peking University Peopled Hospit

7、al and Peking University International Fiospital were collected and devided into intraoperative minor haemorrhage group (761 ml) and massive haemorrhage group (4 813 ml) , including postoperative fluid treatmentt input and output volume t serum brain natriuretic peptide level and postoperation compl

8、ications. Results Fluid input on the 1st daafter operation, the 2nd day. the 3rd day respectively were (7 565 ±4 757) ,(3 869 ± 727) t 3 289 ± 897 ).(3 096 ± 567) ml in the minor haemorrhage group, and (13 927 ±5 612).(5 192 ± 1 274) ,(3 786 ± 1 137), (3 797 ±

9、719) ml in the massive haemorrhage group (t = -4. 637, - 3. 117, -2.460, -2. 982. P =0.04 , 0. 048 , 0. 36,0. 038). BNP level respectively were (33 ±25), (82 ±66), (116 ±54) t (145 ±75)ng/ml in the minor haemorrhage； respectively, (70 ±65) t (165 ± 153) , (256 ± 22

10、0) t (442 ±412)ng/ml in the massive haemorrhage group( t = -4.637, - 3. 117, 2.460, - 2. 982, P =0. 0411 0. 038.0. 046.0. 04) . The accumulative percentage of negative fluid balance was 100% in 3 days after operation. Acute kidney injury ( AK!), cardiac, respiratory eventsv major intraabdominal

11、 complications deep venous thrombosis developed in minor and massive haemorrhage group were 4. 7% , 7.1% ,4. 7% ,14.3% ,9. 5% vs. 25. 1% , 27. 6% , 46. 8% , 10. 6% , 17. 0% respectively (" = 2. 89t 5. 89, 19.96, 0.044, 0.674, P= 0.049,0.015,0.001,0.834 , 0.412). Conclusions Multiple goals direc

12、ted fluid strategy leads to a better outcome by decreasing the AKI rate. BNP level could be used as a goal marker in fluid trealmentKey words Ketroperitoneal neoplasms; Natriuretic peptide, brain； Pcnoperalive period; Fluid treatment中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol

13、. 31,No. 10 825 液体治疗是临床治疗的基础，重要的同时也1X）1： 10. 3760/cma. j. issn. 1007-631X. 2016. 10. 008作者单位:100044北京大学人尺庆院重症医学科（张柳. 朱凤雪、安友仲）；北京大学国际医院亜症医学科（程繭新、袁宋勋、 沈剑、刘芳）通信作者：安友仲.E-mail：BJICl> 163. com 存在争论的话题，液体过多或者不够均是预后不 良的危险因素）6 ,更有研究发现临床上只有3% 的外科医生选择>150 ml/h的补液，而ICU医生 则高达55%。面对液体治疗存在如此不同的 选择，本研究对大手术围手术

14、期的补液策略进行 探讨。资料与方法一、一般资料选取北京大学人民医院和北京大学国际医院 2014年12月至2015年8月行腹膜后肿瘤手术患者 89例，其中男46例，女43例，平均年龄（51 ± 22）岁，术前评估无严重禁忌证，美国麻醉医师协会 分级I D1级的择期手术患者，根据术中出血量分 为小出血组（42例）和大出血组（47例）。二、补液原则术中补液以毎搏变异度<12%为目标。失血就 达1 000 ml或血红蛋白<70 g/L时给予输注成分 血，根据出血悄况输注血浆，适量应用血管活性药 物，由值班医师决定使用人工胶体剂量。术后输液 量和速度以维持平均动脉压M65 mmHg

15、、不给利尿 剂、血糖控制在10 mmol/L以下、尿量M0.5 ml kgh-1）为度。三、观察内容观察血清脑利钠肽（brain natriuretic peptide, BNP）、血清皮质醇水平，每天液体出入鈕及术后并 发症情况。四、统计学分析采用SPSS 19.0统计软件分析数据，对计鈕资 料比较采用t检验，计数资料的比较采用”检验, PW0.05为差异有统计学意义。结 果一、两组患者的手术及一般情况两组患者的身高、体重、年龄、入室乳酸、 APACHE-U等相比差异均无统计学意义，均P > 0. 05,而性别、术中出血量、输血量、手术时间、术中 输入人工胶体重和晶体量相比差异均有统计

16、学意 义，均 P<0. 05（表 1）。二、两组患者的液体平衡和血清BNP水平变化 在手术日、术后第1、2、3天两组的液体平衡和血清BNP水平变化差异均有统计学意义，均P< 0. 05 o术后第3夭累计出现自然负平衡的概率为 100% o两组之间血清皮质醇浓度相比差异无统计 学意义（表2,3）。三、术后并发症主要有肾上腺皮质功能不全、急性肾功能损伤、 心脏事件、呼吸事件、腹腔事件、深静脉血栓等，其中 急性肾功能损伤、心脏和呼吸事件三类并发症在小 出血组和大出血组之间比较差异有统计学意义，均 PV0. 05（表 4）。讨 论液体治疗尤其是围手术期方案，目前一宜有较 多争论，趋势是采取

17、精准补液策略。本研究对腹膜 后肿瘤的大手术患者实行多目标导向性补液策略, 并获得良好结果:患者无意外死亡，总急性肾损伤发 生率（15.7%）比普通ICU（30% -50%）151的低，而 其他并发症总体上与同类研究报道接近&7）。手术时间、手术出血就、术后恢复时间这几个因 素对每日输液量、总体输液量以及术后并发症的发 生有明显影响。手术时间、手术出血量对围手术期 补液的重要性在麻醉医师共识中有所强调，根据 该公式制定手术当天的补液计划，与最终患者需要 的当日液体量在本研究中证明有很高的相符性。其 中关键在于公式系数的选择，根据病情采取不同系 数之后，计算估计入址和多口标导向下的实际入啟

18、 有较为接近的数据。中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 表1两组患者的手术悄况及入室基线组别例数术中出血量（ml）术中输mift（ml）手术时间（h）身离（cm）平均体重（kg）平均年龄（岁）小岀血组42761 ±558321 ±1334.5 ±1.2165 ±1163

19、±2251 ±23大岀血组474813 仝4 1584 231 ±3 5746.0 ±1.9167 ±!068 ±2551 ±21/值-3. 735-3.487-2.9030. 872-0.6440. 234P值0. 0030.0030.0450. 5260. 3930.627组别例数乳酸水平 （mmol/L）APACHE D °术中人工 胶体tt（ml）术中品体蛀 （ml）男（例）女（例）手术当天应补液就b （ml）小出血组421. 1 ±0.2I2±3648 ±2684 734 &

20、#177; 1 08928148 100大岀血组471.4 ±0.314 ±6i 478 ±3009 886 ±4 652182913 637统计值i - -0. 442t = -0. 544t= -3 1212 -5. 994宀293宀 2. 98-P值0. 180.070.020.010.040.04-注:急性生理与慢性健儀评分n手术当天应补液扯=生理需耍城+术前禁食水的累计缺失故+第三何隙转移盘+麻醉的血倚扩张补 充圧+手术岀血量，第三间諒转移蚩在小出血组按5 mbkg-'-h-*计算.在大手术纽按lOml-kg-'-h-'

21、计算衷2两组恳者术后出入最的变化组别例数实际入址（ml）出量（引滾和尿S.ml）乎术当天术后第1天术后第2天术后第3天手术当天术后第1天术后第2天术后第3天小岀血组427 565 ±4 757 3 869 ± 7273 289 ± 8973 096 ±5672 800± 6993 353 仝 1 018 3 338 ± 1 1043 297 ± 6H6大岀血组4713927 ±5612 5 192 ± 1 2743 786±1 1373 797 ±7193 118±1 647

22、3 786 ± 1 374 3 891 ± 1 6794 052 ±1 357f值-4.637-3. 117-2.460-2. 982 1.234-0. 288-2. 896-3.021P值0.0400.0480.J600.0380.610. 330.0430.027竹？ Vll液体平衡（ml）b负平衡槪率mmOTxX手术当天术肯第1夭术后第2天术肩第3天累计（編严小出血组423 869 ±2 017506 ± 1 544-49 ± 487-172 ±763100大出血组476 722 ±3 7741216

23、7;1 579-380 仝 1 103-359 ±894100f值-3. 787-2.952-3.317-2. 889-P值0.0450.0420.0460. 048-注:不包括术中岀血;卜液体平衡中没有计算毎H的不感蒸发St；定义为术后3d内有任何I天岀现液体自发负平衡表3两组患者术后血清脑利钠肽和血清皮质醉的变化（龙±$）血潸脑利钠肽水平（pg/ml） 血清皮质醇浓度（叨dl）组别例数一手术当天术后第1夭术后第2天术后第3天手术当犬入JCU时术后1d晨6点小岀血组4233 ±2582 ± 66116t 54145 ± 7510±7

24、10±5大出血组4770 ±65165±1532561220442 ±41212 ±58±7f值-2. 863-3.011-3. 1123356-2 6451.151P值0.0410.0380.0460.0400.5120 892表4两组患者术后发生并发症的悄况（例）组别例数肾上腺皮质急性肾心脏牛:心律失常 呼吸系统审件:急性呼吸腹脱审件:肠漏、深静脉功能不全,损伤b或心力it竭窘迫综合征新发胸水尿漏、腹腔感集等血检小岀血组423423264大出血组474012132258”值0.0272. 8905.89319.9600.0440.

25、674P值0. 8690.0490.0150.0010. 8340.412注:采用2008年臾国危取病医学会建议的踐机血皮质醇W10叨dl定义为幵上取皮欣功能不全;b按KIDGO定义中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 827 本组患者恢复到术后第3天100%都会出现累计 液体负平衡，临床症状也相应减轻，与Alsous等 认为自发性负平衡可以预测病情好转的观点一致。 对亚组患者分析发现，手术创伤大、出血肚多的患 者，出现自然液体负平衡的时间要晚1 d左右，说明 随着时间延长，

26、手术等创伤来源的消失和身体机能 的恢复，患者液体需求曲明显减少而排出明显增多. 这与所谓的早期适当液体复苏联合晚期限制性液体 治疗可以得到较好预后的研究结果相符合“。 本研究中无论是全组或亚组患者，血清BNP都在术 麻第2 3天达最大值,而尿就和自然负平衡也相应 达到峰值，根据血清BNP的产生原因和利尿作用， 推断在术后液体的自然排出过程中，血清BNP升高 是重要的机制。血清BNP作为心力衰竭的标志物早已广泛用 丁临床，本组患者术后的心脏事件在小出血组儿乎 没有，而在大出血组明显增多,一方面因为手术创伤 大、手术时间长、出血量多是其危险因素，对心肌的 损伤风险大;另一方面也因为我们将血清BNP

27、明显 升高作为诊断依据而增加了心力衰竭的检岀率。本 研究中将血清轻度升応而未达心力衰竭标准 作为目标导向补液的标志，部分实现了补液足够而 不过多，在一定程度上减少了心力衰竭、急性呼吸窘 迫综合征等不良并发症。如果用随机1次低于10 jig/dl的水平来定义肾 上腺皮质功能不全，本研究发现术后该病发生率很 高,但是从亚组分析来看，低血清皮质醇水平与出血 虽、手术时间无关，而且也与液体需求、甚至低血压无 明确相关性。仅根据目前定义和方法,尚未发现本组 患者的术后血清皮质醇水平会明显影响液体潴留或 治疗,需进一步探索肾上腺皮质功能不全的定义、诊 断及发生机制才能更准确回答它对液体的影响3参考文献1

28、Wiedemann HP, Wheeler AP, Bernard CR.et al. The NationalHeart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome （ARDS） Clinical Trials Network ：Comparison of fluidmanagement strategies in acute lung injuy J N Engl J Mctl, 2006.354（5）:2564-2575.2 Acheampong A, Vincent JL. A positive flui

29、d balance is an independent prognostic factor in patients with sepsis J Crit Care.2015J9(l)： 251.3 j de Oliveira FSf Freitas FC. Ferreira EM. et al. Positive fluid balance as a prognostic factor for mortality and acute kidney injury in severe sepsis and septic shock J J Crit Care,2015. 30( 1) ：97-10

30、1 4： Chong PC .Greco EF t Stothart Dv et al Substantial variation of both opinions and practice regarding perioperative fluid resuscitation J. Can J Surg,2OO9t52(3) ：207-2145 Wen Y9 Jing Lv Xu Yt et al. Prevalence, ri»k factors, clinical couree. and outcome of acute kidney injury in Chinese int

31、ensive care units: a prospective cohort study J. Chin Med Jt 2013, 126 (23)： 4409-44166 朱卫华李測形吉润等63例原发性腹腆后肿端的诊 断和外科治疗J中华枠通外科杂志.2008.23(12)： 966-968.7 曹晖赵恩昊孙剪伟等原发性腹膜后肿瘤71例的诊断和 治疗J 中华普通外科杂.2005,20(9):575-5778 吴新民，于布为薛张纲等麻醉手术期间液体治疗专家共 识J中华麻醉学杂志,2008,28(6) ：485489.9 Alsous F, Khamiees Mt DiGirolamo At e

32、t al Negative fluid balance predicts survival in patients with septic shock： a retrospective pilot study J. Chest,2000.117(6) ： 1749-175410 Shum HP, Lee FM, Chan KCt et al. Interatction betweetn fluid balance and disease severity on patient outcome in the critically illJ.J Crit Cm92011,26(6) ：61319.

33、11 Cordemans C9 De Laet 【.Van Regenmortel N. et al. Fluid management in critically ill patients：the role of extravascular lung water.abdoninal hypertensiont capillary leak, and fluid balance J. Ann Intensive Care,201292(Suppl 1) ：S1.(收稿日期：20164)l-06)(本文编辑：干蛍)中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J G

34、en Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 病例报告腹膜假黏液瘤一例王元杰赵小军尤小兰程之逸中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No. 10 # 中华普通外科杂志 2016 年 10 月第 31 卷第 10 期 Chin J Gen Surg, October 2016, Vol. 31,No

35、. 10 # 患者男,72岁.2011年11月因体检发现“腹腔内积液” 入院。査体：腹部软、膨隆，移动性浊音（+）。血清CEA、 AFP.CA-125、CA199、CA-50均正常。腹部CT检査示：腹腔 和盆腔积液，肠系膜结构不清。腹腔镜探査发现腹腔内大址 草绿色清亮腹水愀约3500 ml,含有大凰小滤泡，壁层腹膜 和脏器表面有较多滤泡结节，大网膜挛缩成团。壁层腹膜结 节和大网膜结节活检示:纤维脂肪组织中大世黏液伴炎性细 胞浸润，黏液内可见扩张的小腺体，腺体无明显增生,局部组 织挤压明显。腹水沉淀物抗酸染色阴性。2016年2月患者 因呕吐、腹泻，在当地医院补液治疗后出现满腹胀痛伴呼吸 困难再次

36、入院。査体：腹部高度膨隆，张力高。腹部CT检 査示：腹腔和盆腔积液。血清CEA 123.6 ng/ml.CA-125 47. 32 U/ml,CA-199 55& 4 U/ml,CA-724 14& 10 U/ml。用 7号针头穿剌腹腔尤液体引岀，改用9号针头仅见微肚淡黄 色黏液样稠厚液体。腹腔镜探査见腹腔大量胶冻样稠厚液 体.屍约2 700 mlo吸尽黏液后可见脏器表面明显充血，表 面点灶状岀血点（圧1）,壁层腹膜表面多发结节，大网膜拿 编呈饼状。对结节行病理检査示:腹膜假黏液病（图2）。讨论腹膜假性黏液瘤是一种少见的腹膜低度恶性肿 瘤，以腹腔内大址黏液性物质的堆积为待征，并

37、伴有腹膜和 脏器表面黏液种植。该病多见于50-70岁，男女之比为 1：3,多来源于卵巢或阑尾的黏液曩肿、黏液性曩腺瘤或囊腺 癌。腹腔内原发灶破裂后，囊液播散丁腹腔及脏器表面,囊 液细胞继续分泌诞液并积聚于腹腔但是很少发生腹腔外转DOI ：10. 3760/cim. j. issn. 1007-631X. 2016. 10.009作者单位：225300江苏省南通大学附属秦州市人民医院胃肠 外科通倍作者：王元杰 E-mail: yuanjiewan00< qq. com图1术中探査：脏器表面明显充血表面点灶状出血点图2病理图片示:腹膜假黏液瘤HE x400移。其腹水为漏出液，故常规检査无特殊

38、改变。临床上初期 易与结核性股膜炎、腹腔囊肿、腹膜间皮瘤、腹腔转移癌等混 淆。本例患者在第1次手术时,腹腔镜探賁腹腔未见肠管等 明显病变，因此不能肯定其来源。本例患者腹水变化提示了 腹膜假黏液瘤的腹水町以先是清亮，然后由于滤泡的大蚩分 泌、破裂，形成临床當见的“胶腹”这一病理演变过程，而清 亮腹水会造成临床和病理的课诊。对于腹膜假性黏液瘤的 治疗,原则上若能早期发现，早期手术切除并术后联合治疗 （腹腔注射氟尿礎咚）可使许多患者得到临床治愈。但许多 患者由于腹腔受累范围广泛，手术不易彻底,用放疗和化疗 治疗本病的效果均不理想，用胰蛋白酶、透明质酸酶和乙酰 半胱氨酸等药物治疗也未取得疗效。本例患者在第I次手 术时由于没能明确诊断.错过了用联合治疗方法控制再发的 机会，至第2次手术探査时已无法彻底手术清除。参考文献I尢闻ifl.罗和生取模假性點液他一例J中华内料杂志. 2014.53（3）:217-218.（收箱日期:2016-04-02）（本文编辑:王黛）