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1、职工个人健康档案封面编号：口口 -口口口口口职工个人健康档案姓 名：家庭住址：联系电话：所在车间：/所在班组：/建档单位:责任医生：建档人：建档日期： 生月a个人基本信息表编号：口口-姓 名性别1男 2女出生日期身份证号工作单位出生地现在驻地户口地址县（区）乡镇/街道村/居委会小组门牌号家庭电话：联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍口民族1汉族 2少数民族 口血型1 A型 2 B型3 O型4 AB型/ RH阴性：1否 2是口/口5其他特殊血型 6不清楚文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4局中 5中专 6大专7本科及以上 8不详 口职业1工人 2离退休者3专业技术人员4行政管理者5办
2、事人员口6军人 7企业家 8商业服务业员工9学生 10农村居民11其他婚姻状况1已婚 2未婚 3离婚 4丧偶 5分居口医疗费用支付方式1全公费2部分公费3城镇职工医疗保险4城镇居民医疗保险口 / 口 /口5商业医疗保险 6新型农村合作医疗7贫困救助 8全自费 9其他父亲姓名父亲的身份证号母亲姓名母希的身份证亏暴露史1无 有：2化学品 3毒物 4射线 5其他口既 往 史疾病1高血压 2糖尿病 3冠心病 4恶性肿瘤 5脑卒中 6 COPD 7结核病8精神分裂症9肝炎 10其他 口确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月口确诊时间年月/确诊时间年月/确诊时间年月手术1无 2有 3三次以上：口名称1
3、时间 /名称2时间外伤1无 2有 3三次以上：口名称 1 时间 /名称2时间输血1无 2有 3三次以上：口原因1 时间/施1 2时间过敏史1无 2有：1青霉素 2磺胺 3链霉素4其他 口/口/口/口传染病史1否认 2有： 家族史父 亲口 / 口 /口 / 口 /口/口母亲口 /口/口 /口/口/口兄弟姐妹 /口 /口/口 /口/口子女 /口1高血压 2糖尿病 3冠心病4恶性肿瘤5过敏症6精神分裂症9脑卒中 7结核病 8肝 炎10先大畸形11其他 遗传病史1无 2有：疾病名称 有无残疾1无残疾 2耳残疾 3言语残疾4肢体残疾口/口/口/口/口/口5智力残疾 6眼残疾 7精神残疾残疾证号 健康体检
4、表姓名：编号：口口-口口口口口体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下 降12乏力13关节肿痛14视力模糊15四肢麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕 吐21眼花22耳鸣23发热24鼻旭25浮肿26多食27腹痛99其它口/ 口 / 口 / 口 / 口 / 口/口一般状况体 温C脉 搏次/分呼 吸次/分血 压左侧/ mmHg右侧/ mmHg身 高cm体 重Kg腰 围cmB M IKg/m2认知功能*1粗筛阴性2粗筛阳性口简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2 粗筛阳性 3 、其它异常： 口 /口抑郁评分
5、检查，总分生活质量*SF36评分 _查 体头 颈 部眼 科视力：左眼 右眼 (矫正视力：左眼 右眼 )色觉* : 1正常2异常眼底* : 1正常2异常其它异常* : 耳鼻喉科(1) 耳听力：1听见2听不清或无法听见外耳：1正常2异常(2) 鼻结构* : 1正常2异常鼻窦* : 1正常2异常嗅觉* : 1正常2异常(3) 咽* : 1正常2异常(4) 其它* : 1正常 2 异常口腔科*唇：粘膜牙齿牙龈其它1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常1正常2异常胸 部胸廓 呼吸: 啰1正常2异常音：1正常2异常 音：1正常2干啰音3 湿啰音 4其它 口心 脏心率次/分心律：1齐2 不齐 3 绝对不齐口杂音：1无 2 有