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1、 有线宽频业务客户登记表 第一联 公司留存（白联）客户编号: 第二联 客户留存（黄联）客户名称有线电视编码安装地址 区 路/街通讯地址£同上邮政编码个人客户移动电话住宅电话传 真联 系 人联系电话移动电话单位客户经 办 人姓 名办公电话移动电话传 真证件名称证件号码发证单位用户类别单位 个人IP 类型£动态IP £静态IP申请IP地址数产品类型£有线Modem £ e家游(无线) £e版 £其他收费类别包月 其他：开户银行银行帐号开户人名称(代付款客户)服务密码（6位数以上）兹声明：以上所填内容属实。本人（本单位）已认真阅读
2、并同意本登记表内容及背面的有线宽频服务协议（代银行托收协议）及互联网信息安全承诺书，现予以确认并签署。个人客户申请人签名：代办人签名： 单位客户经办人签名:代办人身份证号： 单位盖章:日期： 年 月 日 日期： 年 月 日以上资料已核实。发展人： 收表日期： 年 月 日 同意受理。深圳市天威视讯股份有限公司开户银行（盖章）：日期： 年 月 日 下栏由天威公司填写申请优惠£套餐A(半年) £套餐B(壹年) £套餐C £套餐D £其他缴费情况安装调试费 元设备押金 元预交使用费元(使用 月)合计 元备 注特别提示：备注仅包含提示性信息，不构成本登记表及其附属协议的一部分，并对其无约束力。深圳市天威视讯股份有限公司 网址： 服务电话：83060666印刷时间：2006年3月 文件编号: T-R-OP/PR13-13 版本号：TB14