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1、（厂站名称 ） 厂站第一种工作票盖章处编号：工作负责人（监护人） ： 单位和班组： 工作负责人及工作班人员总人数共 人计划工作时间自年月日时分 至年月日时分工作班人员（不包括工作负责人） ：工作任务：工作地点：工作要求的 安全措施应拉开的断路器（开关）和隔离开关（刀闸） （双重名称或编号）断路器（开关）：隔离开关（刀闸） ：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片） 、低压及二次回路：应合上的接地刀闸 （双重名称或编号） 、装设的接地线（装设地点） 、应设绝 缘挡板：应设遮栏、应挂标示牌（位置） ：是否需线路对侧接地：是 否是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：是，共 张；否其他安
2、全措施和注意事项：签发工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分接收值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作许可安全措施是否满足工作要求：是 否 需补充或调整的安全措施： 是否需以手触试： 是 否 以手触试的具体部位：线路对侧安全措施：经值班调度员（配电网运维人员） （姓名） 确认线路对侧已按要求执行工作地点 保留的带电部位带电的母线、导线： 带电的隔离开关（刀闸） ： 其他：其他安全注意事项： 工作许可人签名： 工作负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分指定 为专责监护人。 专责监护人签名：安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布
3、置的工作任务、安全措施和作业安全注 意事项。工作班人员签名：时间： 年 月 日 时 分工作间断工作间断时间工作 许可人工作 负责人工作开工时间工作 许可人工作 负责人月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作 变更工作 任务不需变更安全措施下增加的工作内容： 工作票签发人签名： 工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作 负责 人工作票签发人签名： 原工作负责人签名： 现工作负责人签名： 工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作变更工作 班人 员变更情况工作许可人工作负责人变更时间月日时分月日时分月日时分工作延期有效期延长到 月 日 时 分。 工作许可
4、人签名： 工作负责人签名：时间： 年 月 日 时 分工作票的终结作业 终结全部作业于 月 日 时 分结束，检修临时安全措施已拆除，已恢复作业 开始前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名：时间： 年 月 日 时 分许可人措施终临时遮栏已拆除，标示牌已取下，常设遮栏已恢复。工作许可人签名： 时间： 年 月 日 时 分结汇报 调度未拉开接地刀闸双重名称或编号：未拆除接地线装设地点及编号：值班负责人签名： 值班调度员（姓名） ： 时间：。 。 分 把组时 共共日月年备注（工作转移、安全交代补充签名等） ：（ 厂站名称 ） 厂站第二种工作票盖章处编号：工作负责人
5、（监护人） ：单位和班组：工作负责人及工作班人员总人数共 人计划 工作 时间自年月日时分至年月日时分工作班人员（不包括工作负责人） ：工作任务：工作地点：工作要求的 安全措施工作条件相关高压设备状态：相关直流、低压及二次回路状态：应投切的相关直流电源（空气开关、熔断器、连接片） 、低压及二次回路：应设遮栏、应挂标示牌（位置） ：是否需办理二次设备及回路工作安全技术措施单：是，共 张； 否其他安全措施和注意事项：签发工作票签发人签名： 时间： 年 月 日 时 分 工作票会签人签名： 时间： 年 月 日 时 分接收值班负责人签名： 时间： 年 月 日 时 分工作许可安全措施是否满足工作要求：是 否
6、需补充或调整的安全措施：工作地点 保留的带电部位带电的母线、导线： 带电的隔离开关： 其他：工作许可其他安全注意事项：工作许可人签名： 工作负责人签名：时间：年月日时分安全交代工作班人员确认工作负责人所交代布置的工作任务、 安全措施和作业安全注意 事项。工作班人员签名：时间：年月日时分工作间断时间工作 许可人工作 负责人工作开工时间工作 许可人工作 负责人工作间断月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分月日时分工作任务不需变更安全措施下增加的工作内容：工作票签发人签名：工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作工作票签发人签名：同意变更时间： 年 月 日时分工作变更负责 人原工作负责人签名：工作许可人签名：分现工作负责人签名：时间：年月日时变更情况工作许可人工作负责人变更时间工作 班人 员月日时分月日时分月日时分有效期延长到月日时分。工作延期工作许可人签名：工作负责人签名：时间：年月日时分工作票的 终结全部作业于 月 日 时 分结束， 检修临时安全措施拆除， 前状态，作业人员已全部撤离，材料工具已清理完毕。工作负责人签名： 工作许可人签名：已恢复作业开始时间： 年 月 日 时 分备注（工作转移、安全交代补充签名等）