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1、护理临床实习报告专业：护理实习医院：xxx总医院班级：08组合班姓名： xxx 学号 :xxxx 成绩：护理临床实习报告一例左上肺叶切除患者的护理（一 ） 护理评估1、 患者的一般情况：姓名：李世楔 民族：汉性不：男 婚姻：已婚年龄 73 文化程度：大学毕业职业：教师入院时刻： xx 年 xx 月 xx 日2、 健康史： 30 年前曾患胸膜炎6 年前患脑干梗塞 否认高血压冠心病 糖尿病 肝炎 结核感染病史否认手术外伤史输血史 家族遗传病史过敏史：对磺胺药物过敏。3、躯体状况：患者入院前15 天查体时发觉左上肺肿物 ,患者自述无明显胸闷憋气胸痛等症状,咳嗽咳痰较前无明显变化为白色黏痰,莲山 课件
2、 无痰中带血,遂就诊于我院门诊,行胸 CT 平扫视左上肺肿物为进一步治疗9/6 收入我院。4、实验室检查及其他检查：术前检查：8/6胸 CT 示：左上肺叶肿物、左肺门增大9/6 X 光示左中上肺肿物 、双肺纹理增多10/6 SPECT未见典型骨转移11/6颅脑MRI未见确切转移灶12/6腹部B 超超声心动未见异常14/6 胸增强 CT 左肺上叶肿物考虑恶性肿瘤性病变并纵膈内淋巴结转移实验室检查： 25/6 左上肺叶中央型鳞状细胞癌低分化 侵及胸膜 支气管及淋巴结未见 转移15/7 痰培养 铜绿假单胞菌（+）26/7 血常规、肝肾功回报： Hb 98g/L 110-160 g/L ALB 32g
3、/L 35-55 g/L Ga2+ 2.07mmol/L血气分析加电解质：PH 7.44 PCO2 51mmHg PCO2 77mmHg N# 133mmol/L K+ 4.5 mmol/L Ga2+ 1.19mmol/L Glu 6.0 mmol/L BeB 9.0 mmol/L SaO2 96%（二 ） 护理诊断术前：1 .焦虑：评估焦虑程度 ,告知患者疾病的发病机制,消除其紧张情绪,并转移注意力尽量做好患者和家属的思想工作,保证治疗与护理工作顺利进行。向患者解释开胸置管的必要性和重要性,同时针对患者不同的心态,做好详细的术前健康教育 ;介绍同种疾病康复者与患者直截了当交谈,使患者有个良好
4、的心态同意手术;讲解戒烟、咳嗽、预防肺部感染的重要性,以取得患者的主动配合。2 .呼吸功能受阻： 遵医嘱使用雾化吸入沐舒坦化痰,特子社复抗炎治疗。 术前指导患者进行有效呼吸功能的锻炼,是防止肺部感染,促进肺复张的重要措施之一。方法如下：指导患者进行缓慢吸气直到扩张，然后缓慢呼气，重复10次/min左右,35次/d,每次以患者能耐受为宜。术后：1. 有感染的危险：已遵医嘱给予伊曲康唑抗真菌。2. 咳痰费劲：遵医嘱雾化吸入 ,沐舒坦化痰。3. 防止并发症产生： 嘱患者保持呼吸道通畅,即使清除呼吸道分泌物,协助患者翻身拍背,鼓舞其有效咳嗽,莲山课件 紧密观看体温及血常规的变化。4. 胸腔闭式引流的护
5、理：A.严格无菌操作下，预防感染，保持系统密闭性，防止气体进入胸 腔。B.保持引流通畅，患者采取半坐卧位，幸免引流管受压，扭曲，滑脱，堵塞，紧密观看水注的波 动幅度在46CM,并协助病人深呼吸，咳嗽适当床上运动。C评估胸腔情况，严密观看引流液颜 色,单位时刻内的引流量及性质。（三 ） 护理目标短期目标：满足患者的差不多生理需要。长期目标：患者恢复健康,可独立进行日常生理需要。（四 ） 护理措施术前护理：1、 心理护理： 做好术前宣教, 多数患者得知患了肺癌后失去了生活的勇气, 得知病情后产生恐惧、悲观的心理,担心手术效果,患者情绪波动大、厌世心理,此期心理护理的重点是采取防范措施 ,为了增强患
6、者对护士的信任感,消除或减轻患者的焦虑和恐惧心理,我们开展了术前护理宣教,对患者的情绪和心理特点,护理人员要同情、 安慰患者,耐心做好解释工作,语言要亲切,态度和气可亲,讲解手术方式、 注意事项 ,术后可能出现的不适及对应方法,树立战胜疾病的信心。使患者保持良好的心理状态同意手术。2、术前预备：协助患者及时完成术前相应检查，胸部CT、胸片、B超、心电图、肝、肾功能检查、交叉配血、药物过敏试验,抽血做血常规、血型、电解质、输血前五项等,手术前1 天常规手术野备皮、术晨,更衣、禁食、禁水。3、术前指导呼吸系统训练：向家属和患者讲解呼吸功能的重要性以及可能出现的并发症,从而取得患者的积极配合，深呼吸
7、训练23次/日,1015分钟/次，应依照患者的具体情况 而定。 让患者进行有效的咳嗽和咳痰,反复练习深呼吸和屏气,胸及腹部突然用力 ,使胸内压升高咳嗽后使气体或痰快速咳出 ,或练习吹气球 , 吹气球也是促进肺复张的一种方法。鼓舞患者吹气球促使肺部膨胀,方法是先要深深地吸气,然后缩唇缓慢用力吹气,如此反复进行深呼吸锻炼,有利于将痰液排除。患者于 xxx.xxx.xx 在全麻下行左侧开胸探查术左上肺叶切除纵膈淋巴结清扫 左侧胸腔闭式引流术术中失血 150ml 并给予相应护理措施如下：1、患者于当日12： 15 返还 SICU 给予心电、呼吸、血压、血氧监护 ,气管插管接呼吸机SIMV 模式辅助呼吸
8、,保留上、下胸腔闭式引流,续接负压吸引有效引液为血性。保留尿管接无菌袋Q1h开放。于23: 40拔除气管插管，给予面罩吸氧5L/分，行雾化吸入及口腔护理，预防呼 吸道粘膜水肿 , 给予沐舒坦化痰治疗,泰能抗感染治疗洛赛克抑酸爱护胃粘膜治疗及静脉补液治疗.患者术后咳痰力差考虑痰栓堵塞性肺不张,于 23/6 予以支气管镜吸痰,吸出大量黄色粘稠痰液 ;24/6 于 8:45 行气管切开接呼吸机辅助呼吸治疗;28/6 停呼吸机辅助呼吸,给予气切处接面罩吸氧8L/分;29/6给予拔除上下胸引；于1/7转入胸外科治疗。9/7拔除尿管2、 现给予执行左上肺叶切除术后护理常规特级护理 病危 鼻饲流质 口入半流
9、质鼻饲高能能全力 瑞能 心电、 呼吸、 血压、 血氧监护 气切处接氧气吸入并给予气切护理记出入量 保留胃管 胸带外固定 患者睡眠良好 , 二便正常3、 药物治疗： 安博诺落压 依姆多扩冠地高辛强心补达秀补钾 凯思立补钙 能气朗补充微量元素洛赛克爱护胃黏膜舒氟美 止咳祛痰强心沐舒坦祛痰 伊曲康唑抗真菌百忧解 氯硝西泮冷静4、 术后呼吸道的护理： 术后保持呼吸道通畅 ,及时排除呼吸道的分泌物 ,是防止并发症的有效措施。协助排痰方法有叩背法：患者取坐位,护理人员站在床边,将手成杯状,以增加共振力量 ,使痰松动。从患者肺底部开始。在胸部或背部行有力叩击,应自上而下,从边缘到中间同时嘱患者咳嗽并用手按压
10、手术侧胸廓 ,吸气时及时放松,咳嗽时加压,以减轻伤口疼痛,雾化吸入;术后常规雾化吸入 3天左右，每次1520分钟,烟雾不能过大，以免发生窒息，气管内吸痰术后未拔除气管导管,患者应及时从气管内吸出呼吸道分泌物 ,诱发咳嗽反射,用手指在患善颈部按压气管或天突穴位来刺激气管引起咳嗽反射,使呼吸道分泌物随痰而咳出。当患者咽干口渴而阻碍了咳嗽时,可酌情含漱或饮少量温开水。5、胸腔引流管的护理：肺叶切除术后安置引流管在于及时将患者胸内积气、积液、积血引流至体外,使余肺得以及时复复张,有助于胸内残腔的消灭。 因此 ,术后平卧 6 小时后则改半坐卧位,以利于引流。应注意观看水封瓶盖有无松动,管子有无脱开扭曲或
11、打折。为了保持水封瓶引流管,防止血块堵塞管腔,注意观看水封瓶内水柱动情况、引流液的性质、颜色、量,并做好记录。6、早期活动,注意休息、止痛。适当给予镇痛,常用的止痛方法有镇痛泵,肌注杜冷丁等,鼓舞患者早期活动，术后第2天可坐在床边，病情许可亦可略微站立，34天后可在室内活动。 早期活动可促进躯体各机能的的恢复,增加肺的通气量,活动有利于痰的排出,亦可使积血、积气、积液通过引流管排出 ,促进肺复张。7、做好饮食护理。术后清醒后6 小时给予高蛋白、高热量、高维生素易消化的流质或半流质饮食,少量多餐 ,利于提高机体组织修复力及防备能力。8、加强肢体功能锻炼：由于术后卧床时咨询较长,术后 6 小时后应
12、每2 小时翻身 1 次并按摩皮肤受压部位,术后第2 天嘱患者使用上肢梳头、 端碗 ,从头顶触摸对侧耳廓等动作,其目的是锻炼患侧的胸大肌,预防患侧上肢费用性瘫痪。健康教育：1 .告知患者如发生畏寒高热、切口剧痛、呼吸困难及时就诊; 如伴随有肋骨折,注意骨折卧平板床 ,3 个月复查 X 线片 , 以了解骨折愈合情况;2 .保证休息充足睡眠,合理活动及调配营养。3.积极治疗原发病,幸免诱因 ,幸免屏气剧烈咳嗽（五）护理评价1、患者能够自主咳嗽,差不多能够维持差不多的生理需要。2、患者能够自主进行功能锻炼,以提高机体组织修复力和防备能力。收获及感悟我在临床实习也有6 个多月了,从初入时的迷茫到慢慢融入
13、了护士那个角色。我发觉理论与实践依旧有所不同,通过这些生活的学习,我发觉自己还存在着很多的不足。通过这次我发觉作为一名护士我们要有一颗宽容的心。每天我们面对的病人都不同,也许你曾被病人指责过,受过委屈。 但只要我们把他们视为我们的家人,设身处地的为患者着想,相信是石头也会感化的。我们要用我们的微笑来感染每一位患者。在这次授课中,老师讲了在临床中容易被我们忽略,但却又是非常重要的情况,比如讲洗手,医疗废物的处理,查对制度等。洗手看似简单却非常重要。我们明白一双干净的手不仅爱护了我们自己也爱护了患者。三查八对是护士最差不多也是最重要的情况,做好了这一点,是一名护士最差不多的要求,但做到这一点却需要
14、有细心、有耐心,要勤快。护士应做到五勤：口勤、脑勤、足勤、眼勤、手勤,只有如此 ,我们才能进一步的提高自己的整体技术水平,也能更好的服务患者 .这次培训使我印象最深的是护理工作应该是以病人为中心。我们每天做着同样的情况,时刻久了,也许你也会觉得没有新奇感,从初入时的满腔热情到现在的机械式的服务。但我们要明白我们每天面对的病人不同 ,他们的感受也不同。机械式的服务给他们带来的只有反感和陌生。相反,假如我们把他们视为家人,和他们进行心与心的沟通,常言道：沟通是一座心灵的桥梁 ,只有做好了这一点 ,我们才能更好的为患者服务 ,为患者着想。实习马上就要结束,但却使我在思想上有了进一步的升华。护士尽管平凡,但却也是神圣的 ,人们把她喻为白衣天使。 作为一名护士 ,我们应该向南丁格尔学习 ,在平凡的工作中寻找不平凡。