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1、XX 医院住院病人风险评估表科室床号住院号姓名性别年龄职业民族一初步诊断入院时间般入院方式：步行轮椅平车背入第次入院资病史采集、体检：经管医师值班医师进修医师料联络人电话与患者关系态度：关心不关心过于关心无人照顾病情简介：过敏药物或食物：无有：基手术外伤史：无有：个人特殊嗜好：无有：本家族遗传及传染病史：无有：大小便：正常异常：情意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫偏瘫其它况. 体格检查： T ?P?次 /min ?R?次 /min? BPmmHg体重kg评阳性体征：无有：估重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：风心脑血管：无有：险呼吸系统：无有：因消化系统：无有：素神经
2、系统：无有：评其他：无有：估不良后果及预后：其患者及家属注意事项：它诊疗计划 : ：评估等级： ? ?一般 ? ? 病重 ? ?病危处置结果： ?收治 ? ? ?转院护理等级： ? 特级护理 ?一级 ?护理二级 ?护理三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名主治医师签名科主任签名河池市第三人民住院病人再评估表科室床号姓名由普通病例转变成危重症病例：否是性别原因：年龄住院号患者目前情况：意识状态：清楚嗜睡烦躁昏迷其它自主能力：正常全瘫截瘫体格检查： T ?P?次/min?R?次 /min?BP病阳性体征：无有：情变重要的辅助检查：无有：化时特殊的阴性体征：无有：评估观察病情：及时不及时原因
3、危急值处理：及时不及时原因调整治疗方案：正确不正确理由上级医师查看病人：及时不及时原因执行医嘱：及时不及时原因输血：及时不及时原因医务人员之间病情及治疗方案讨论交流：及时不及时原因 偏 瘫 mmHg体重 其 它kg病情危重或发生变化，医患沟通：良好欠佳没有沟通无法沟通对心理不稳定患者进行心理干预：是否原因：会诊：否是会诊科室（院内、院外）转科：否是转科、转院其它评估等级：? ?一般 ? ? 病重 ?病危护理等级： ? 特级护理?一级 ?护理二级 ?护理三级护理评估医师签名主治医师签名科主任签名评估时间出出院时患者情况：意识状态：清楚自主能力：正常.体格检查： ： T嗜睡全瘫 ?P?烦躁截瘫昏迷偏瘫次 /min ?R?其它其它次 /min? BPmmHg体重院 kg前阳性体征：无有：评估重要的辅助检查：无有：特殊的阴性体征：无有：出入院诊断：符合不符合出院时疗效判断：痊愈好转转院自动出院出院后的随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：是评估医师签名主治医师签名科主任签名死亡否其它原因评估时间