老年病人围术期综合管理0811.ppt

1、LOGO老年病人围术期老年病人围术期 管理管理世界卫生组织世界卫生组织-年龄划分标准年龄划分标准 按人口学分为按人口学分为 准老年人（准老年人（55556464岁）岁）老年人（老年人（65657575岁）岁）高龄老年人（高龄老年人（7575岁以上）岁以上）根据综合能力根据综合能力 年代年龄（实际年龄或日历年龄）年代年龄（实际年龄或日历年龄）社会年龄（社会学）社会年龄（社会学）心理年龄（心理学）心理年龄（心理学）生理年龄（生物学）生理年龄（生物学）CompanyLogo 老龄化社会老龄化社会(Aging Society)(Aging Society)(Aging Society)(Aging S

2、ociety)老龄社会标准老龄社会标准:65 65岁及以上老年人口在总人口中比重，岁及以上老年人口在总人口中比重，以一个地区的以一个地区的 人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为人口年龄结构区分这一地区的老龄化状况，可分为:年轻型年轻型老年人口占总人口老年人口占总人口 4%4%以下以下 成年型成年型老年人口占总人口老年人口占总人口 4%4%以上以上 老年型老年型老年人口占总人口老年人口占总人口 4%7%4%7%老龄化社会国际通用标准老龄化社会国际通用标准:60 60 岁岁/总人口总人口 10%10%65 65 岁岁/总人口总人口 7%7%65 65 岁岁/总人口总人口 15%15%15%

3、15%“超老年型超老年型”社会社会CompanyLogo 据联合国估计据联合国估计 1950 1950年年 2.0 2.0 亿亿 1975 1975年年 3.5 3.5 亿亿 2000 2000年年 5.9 5.9 亿亿 2025 2025年年 11 11 亿亿老年人口老年人口 13.7%13.7%接受手术的机率接受手术的机率 50%50%CompanyLogo我国人口老龄化的基本态势和特点我国人口老龄化的基本态势和特点 老年人口数量庞大老年人口数量庞大 人口老龄化发展速度快人口老龄化发展速度快 人口老龄化发展与经济发展的不同步人口老龄化发展与经济发展的不同步 高龄化趋势加剧高龄化趋势加剧Co

4、mpanyLogo老年人口数量庞大老年人口数量庞大 经济社会的迅速发展、科学技术进步经济社会的迅速发展、科学技术进步 医疗卫生条件的改善医疗卫生条件的改善 人口出生率不断下降人口出生率不断下降 人均期望寿命逐渐增长（人均期望寿命逐渐增长（3535岁岁 70.870.8岁）岁）以每年以每年以每年以每年3%3%3%3%左右的速度发展左右的速度发展左右的速度发展左右的速度发展国家权威部门公布国家权威部门公布(1999(1999年年)6060岁岁 1.26 1.26 亿亿 占全国总人口的占全国总人口的 10%10%提前迈入人口老龄化国家的行列提前迈入人口老龄化国家的行列 2000 2000年年 1.3

5、1.3亿亿 2025 2025年年 2.82.8亿亿 占总人口的占总人口的 18.4%18.4%2050 2050年年 4 4亿左右亿左右 占总人口的占总人口的 25%25%CompanyLogo 高龄化趋势加剧高龄化趋势加剧 80 80岁高龄人口岁高龄人口 年均年均5.4%5.4%的速度的速度 19901990年年 800 800 万万 2000 2000年年 1100 1100 万万 2010 2010年年 1700 1700 万万 2020 2020年年 2780 2780 万万 与高龄化趋势加剧相关的问题与高龄化趋势加剧相关的问题 患有慢性非传染性疾病和残疾、失能的比例明显升高患有慢性

6、非传染性疾病和残疾、失能的比例明显升高 高龄老年人的平均余寿约高龄老年人的平均余寿约7 7年，自报的患病率为年，自报的患病率为53%53%恶性肿瘤、高血压、脑血管疾病、心脏病、白内障等恶性肿瘤、高血压、脑血管疾病、心脏病、白内障等 慢性病已经成为威胁高龄老年人生活和生存的主要疾病慢性病已经成为威胁高龄老年人生活和生存的主要疾病 60 60岁老年人的残疾率为岁老年人的残疾率为16%,8216%,82岁则激增至岁则激增至50%50%60-69 60-69岁老年人的因病卧床率为岁老年人的因病卧床率为3.16%3.16%，8080岁以上则上升至岁以上则上升至4.3%4.3%CompanyLogo关注老

7、年群体关注老年群体提高老年病人医疗服务质量提高老年病人医疗服务质量我们义不容辞的责任我们义不容辞的责任!CompanyLogo年年 龄龄 麻麻 醉醉CompanyLogo结构和生理因素结构和生理因素结构和生理因素结构和生理因素 生物学概念生物学概念 典型性老年化典型性老年化 生理功能正常的衰老生理功能正常的衰老 非典型性老年化非典型性老年化 快速非典型性老年化快速非典型性老年化 慢速非典型性老年化慢速非典型性老年化 老年衰老老年衰老 生理过程生理过程 慢性退行性改变慢性退行性改变 形态形态 体表外形改变体表外形改变 功能功能 器官功能变化器官功能变化 代谢代谢 机体调节能力降低机体调节能力降低

8、病理生理因素病理生理因素病理生理因素病理生理因素 疾疾 病病 病理生理过程病理生理过程 并存病并存病 病理生理过程病理生理过程CompanyLogo 生理特点生理特点 器官组织的储备能力下降器官组织的储备能力下降 对外环境改变的适应性和对外环境改变的适应性和 反应能力减退反应能力减退 躯体内环境对各种性质刺躯体内环境对各种性质刺 激的反应调节能力削弱激的反应调节能力削弱 对感染的防御能力减退对感染的防御能力减退 大脑功能衰退大脑功能衰退 年龄相关性慢性疾病发病年龄相关性慢性疾病发病 率显著增高率显著增高 心理特点心理特点 职业功能改变职业功能改变 生活环境的改变生活环境的改变 经济水平下降经济

9、水平下降 生活节奏的改变生活节奏的改变 如不能及时调整心理状态，如不能及时调整心理状态，常出现焦虑不安、烦躁等常出现焦虑不安、烦躁等 消极的情绪消极的情绪,导致易患高血导致易患高血 压、冠心病、消化性溃疡压、冠心病、消化性溃疡 等身心疾病等身心疾病老年人的生理、心理特点老年人的生理、心理特点CompanyLogo心TextTextText年龄相关的年龄相关的脏器功能改变脏器功能改变CompanyLogo 药物动力学药物动力学 吸收、分布、代谢、排泄吸收、分布、代谢、排泄 药效动力学药效动力学 药物的终末器官对药物的敏感性药物的终末器官对药物的敏感性老年病人的生理改变影响药代学和药效学老年病人的

10、生理改变影响药代学和药效学老年病人的生理改变影响药代学和药效学老年病人的生理改变影响药代学和药效学 药物动力学变化药物动力学变化 药物浓度的增加或减少药物浓度的增加或减少 药物的分布药物的分布 蛋白结合蛋白结合 心输出量心输出量 血容量血容量 药物代谢和清除药物代谢和清除 肝脏肝脏 肾组织肾组织 血流变化血流变化 老年人药理学特点老年人药理学特点CompanyLogo机体各器官的功能状态对药物作用产生影响机体各器官的功能状态对药物作用产生影响 药物的生物利用度增加，疗效有增强趋势药物的生物利用度增加，疗效有增强趋势 药物代谢和排泄减慢，半衰期延长药物代谢和排泄减慢，半衰期延长 效应器官对药物的

11、敏感性改变效应器官对药物的敏感性改变 心血管对压力反射的自身调节作用减弱心血管对压力反射的自身调节作用减弱CompanyLogo 神经功能退行性失调神经功能退行性失调 7070岁以上的老年人存在不同程度的脑萎缩岁以上的老年人存在不同程度的脑萎缩 用于用于神经功能退行性失调的常用药物神经功能退行性失调的常用药物 抗抑郁药抗抑郁药 苯二氮卓类药苯二氮卓类药 复合用药的药理学问题复合用药的药理学问题 抗精神病药物抗精神病药物 相互作用的副作用相互作用的副作用 胆碱脂酶抑制剂胆碱脂酶抑制剂 引发或加重痴呆引发或加重痴呆 左旋多巴左旋多巴.直立性低血压直立性低血压CompanyLogo 吸入麻醉药吸入麻

12、醉药 肺对药物转运过程的影响肺对药物转运过程的影响 心血管系统对药物转运速度的影响心血管系统对药物转运速度的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响肝肾功能对药物代谢与排泄的影响 静脉麻醉药静脉麻醉药 体液间隙改变体液间隙改变 蛋白结合率蛋白结合率 心血管对药物时效反应性的影响心血管对药物时效反应性的影响 肝肾功能对药物代谢与排泄的影响肝肾功能对药物代谢与排泄的影响增龄对麻醉药物作用的影响CompanyLogo影响老年病人影响老年病人围术期病死率的相关因素围术期病死率的相关因素CompanyLogo 病病 情情 手术例数手术例数 死亡数死亡数 死亡率死亡率 心心 衰衰 1175 186 15.8%

13、1175 186 15.8%肾功能减退肾功能减退 779 86 10.8%779 86 10.8%心绞痛、冠状心绞痛、冠状 动脉硬化缺血动脉硬化缺血 777 54 6.9%777 54 6.9%糖尿病糖尿病 1452 82 5.7%1452 82 5.7%慢性呼吸疾病慢性呼吸疾病 8060 408 5.1%8060 408 5.1%术前无合并症术前无合并症 43483 206 0.5%43483 206 0.5%手术死亡率手术死亡率 _ _ 与各种合并症相关与各种合并症相关CompanyLogo年年 龄龄 术后死亡率术后死亡率 41 41 56 56岁岁 2.3%2.3%71 71 80 80

14、岁岁 6.8%6.8%80 80 以上以上 8.2%8.2%手术死亡率 _ 与年龄相关CompanyLogo急诊与择期手术急诊与择期手术 择择 期期 急急 诊诊 70 70岁以上岁以上 7.8%36.8%7.8%36.8%手术部位手术部位 复杂性复杂性 相关脏器相关脏器手术时间手术时间 2 2小时内小时内 2 2小时小时 死亡率死亡率 7.5%36.4%7.5%36.4%梗死史梗死史 5.9%15.9%5.9%15.9%手术死亡率手术死亡率 _ _ 与手术相关与手术相关CompanyLogo谵妄谵妄 术后各年龄术后各年龄 5 5 10%10%术后老年人术后老年人 10 10 15%15%白内障

15、白内障 1-3%1-3%普外普外 10%10%矫形外科（关节置换、骨折）矫形外科（关节置换、骨折）28 28 61%61%心外科心外科 47%47%术后认知功能障碍术后认知功能障碍（Postoperative cognitive Postoperative cognitive dysfunction dysfunction POCDPOCD ）术后认知功能损害术后认知功能损害CompanyLogo老年病人老年病人围术期麻醉安全管理围术期麻醉安全管理?CompanyLogo围术期麻醉安全管理目标围术期麻醉安全管理目标机体内环境稳定机体内环境稳定机体内环境稳定机体内环境稳定平衡调节平衡调节正常正常

16、正常正常生理生理生理生理 手术手术手术手术 风险风险风险风险病理病理病理病理生理生理生理生理 麻醉麻醉麻醉麻醉 药理药理药理药理CompanyLogo监测监测“导航导航”麻醉安全的保麻醉安全的保障障肝肾功能监测肝肾功能监测肝肾功能监测肝肾功能监测 脑功能监测脑功能监测脑功能监测脑功能监测 麻醉深度监测麻醉深度监测麻醉深度监测麻醉深度监测 血液功能监测血液功能监测血液功能监测血液功能监测 神经肌肉功能监测神经肌肉功能监测神经肌肉功能监测神经肌肉功能监测 全面调控机体全面调控机体全面调控机体全面调控机体维持内环境维持内环境维持内环境维持内环境稳定稳定稳定稳定心血管功能监测心血管功能监测心血管功能监

17、测心血管功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测呼吸功能监测 CompanyLogo初级监测阶段初级监测阶段 视、触、叩、听的感知视、触、叩、听的感知高级监测阶段高级监测阶段 精密仪器全方位的探知精密仪器全方位的探知2121世纪是普及麻醉监测技术的时代世纪是普及麻醉监测技术的时代 围术期监测围术期监测 麻醉管理的麻醉管理的 “导航系统导航系统”麻醉医师在麻醉监测中的职能麻醉医师在麻醉监测中的职能 选择能力选择能力 操作能力操作能力 观察能力观察能力 判断能力判断能力 处理能力处理能力CompanyLogo 一般手术基本监测心电图、无创血压、脉搏氧饱和一般手术基本监测心电图、无创血压、脉搏氧

18、饱和 度和呼气末二氧化碳度和呼气末二氧化碳 重症病人如低血压、休克等，应建立有创监测重症病人如低血压、休克等，应建立有创监测 预计术中可能发生较大量体液流动的病人动态预计术中可能发生较大量体液流动的病人动态 观察术中特殊状态下的内环境变化观察术中特殊状态下的内环境变化 心血管手术病人及重大手术病人心血管手术病人及重大手术病人-根据心功能状态根据心功能状态 酌情选择酌情选择Swan-GanzSwan-Ganz气囊漂浮导管压力监测，有助于气囊漂浮导管压力监测，有助于 适时了解低血容量状态和评估心功能状态适时了解低血容量状态和评估心功能状态CompanyLogo麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师监测仪

19、器及项目监测仪器及项目监测仪器及项目监测仪器及项目病病病病 人人人人正确的判断源于准确信息正确的判断源于准确信息 获取病人生命指标变化的数据获取病人生命指标变化的数据-动态动态 思考思考 影响指标变化的因素影响指标变化的因素 分析指标变化的原因分析指标变化的原因 调控病人生命指标调控病人生命指标-稳态稳态 思考思考 预见性预见性 针对性针对性 整体性整体性 CompanyLogo 年龄不再是手术的禁忌症年龄不再是手术的禁忌症,但依然是评估风险的依据。但依然是评估风险的依据。选择对病人影响小的方法和药物选择对病人影响小的方法和药物,但但麻醉药物和方法的选麻醉药物和方法的选 择并不是老年麻醉的主要

20、关键。择并不是老年麻醉的主要关键。增龄的生理变化是老年病人的基础增龄的生理变化是老年病人的基础,但功能的调节能力的但功能的调节能力的 个体差异是很难预料的。个体差异是很难预料的。老年麻醉老年麻醉成败安危的关键成败安危的关键:掌握老年人生理病理特点、准掌握老年人生理病理特点、准确评估、充分准备、密切观察、及时妥善处理确评估、充分准备、密切观察、及时妥善处理。老年病人的特殊问题与思考CompanyLogo老年麻醉老年麻醉成败安危的关键环节成败安危的关键环节规范操作规范操作严密观察严密观察准确判断准确判断适时调控适时调控访视访视 -评估评估全面了解病情全面了解病情评估评估 脏器功能脏器功能 风险风险

21、麻醉恢复麻醉恢复术后随访术后随访关注并发关注并发症及防治症及防治 术前术前术中术中术后术后CompanyLogo评评 估估强调强调围术期全程评估围术期全程评估的概念的概念CompanyLogo术术 前前 评评 估估1 1 病理生理状态病理生理状态 激惹耐受状态激惹耐受状态 并存疾病状态并存疾病状态 脏器功能状态脏器功能状态2 2 手术种类手术种类 手术创伤程度手术创伤程度 手术时间手术时间 手术者技能手术者技能3 3 麻醉方法选择麻醉方法选择 麻醉药物选择麻醉药物选择 麻醉对病人脏麻醉对病人脏 器功能的影响器功能的影响病病 人人手手 术术麻麻 醉醉CompanyLogo围术期的全程评估的概念和

22、意义围术期的全程评估的概念和意义 术前评估术前评估术前评估术前评估 生理状态生理状态 病理生理状态病理生理状态 重要脏器功能状态重要脏器功能状态 麻醉及手术的干扰程度麻醉及手术的干扰程度 术中评估术中评估术中评估术中评估 对麻醉药的反应对麻醉药的反应 对手术侵扰的反应对手术侵扰的反应 术后评估术后评估术后评估术后评估 围术期整体状态围术期整体状态 术后的影响因素术后的影响因素 重要脏器功能的维护调节重要脏器功能的维护调节CompanyLogo选选 择择 麻醉方法麻醉方法 哪种最好？哪种最好？没有最好，只有更好！没有最好，只有更好！麻醉药物麻醉药物 哪种最好？哪种最好？没有最好，只有合适剂量！没

23、有最好，只有合适剂量！只有最好的麻醉医师CompanyLogo 围术期管理围术期管理 CompanyLogo 调调节节能能力力侵侵 扰扰 力力 内内 因因 病病 人人 耐受性耐受性 麻醉麻醉/手术手术 外外 因因安全性安全性 与 可控性可控性CompanyLogo 优点优点 全身影响小全身影响小 阻滞范围明确阻滞范围明确 恢复快恢复快缺点缺点 穿刺困难穿刺困难 不完全阻滞不完全阻滞 不可控因素多不可控因素多 平面平面 深度深度 循环循环椎管内阻滞与老年病人椎管内阻滞与老年病人 椎管内阻滞的影响椎管内阻滞的影响 老年病人的病理生理状态老年病人的病理生理状态 手术的需要及侵扰手术的需要及侵扰 围术

24、期的调控围术期的调控CompanyLogo 麻醉诱导期麻醉诱导期 必需的监测必需的监测 药物与药量的选择药物与药量的选择 药效的峰时和峰效应药效的峰时和峰效应 不良反应的防治不良反应的防治 麻醉维持期麻醉维持期 动态监测动态监测 调控的依据调控的依据 手术的侵扰因素手术的侵扰因素 维持内环境平衡维持内环境平衡 麻醉恢复期麻醉恢复期 康复的第一步康复的第一步 手术结束手术结束=手术成功手术成功 术后并发症的风险评估术后并发症的风险评估全身麻醉与老年病人全身麻醉与老年病人CompanyLogo用药原则用药原则 强调个体化：病人强调个体化：病人 药物药物 药量药量 宏观调控与微调相结合宏观调控与微调

25、相结合 药物选择：起效快药物选择：起效快 时间短时间短 易调节易调节 小剂量小剂量 分次注射分次注射 注意事项注意事项 1 1）老年人特点老年人特点 2 2）药物到位与药效到位药物到位与药效到位 3 3）全麻三要素：镇静全麻三要素：镇静 镇痛镇痛 肌松肌松CompanyLogo麻醉诱导用药麻醉诱导用药丙泊酚丙泊酚 适合于神经退行性变的病人适合于神经退行性变的病人 快速代谢快速代谢 不适合不适合ParkinsonParkinsons s 病人病人自发性不自主活自发性不自主活动动吸入麻醉药吸入麻醉药 老年人需注意老年人需注意 脑和心血管抑制较敏感脑和心血管抑制较敏感 避免左旋多巴与氟烷合用避免左旋

26、多巴与氟烷合用 增加心脏对儿茶酚胺的敏感性增加心脏对儿茶酚胺的敏感性阿片类镇痛剂阿片类镇痛剂 不与单胺氧化酶抑制剂合用不与单胺氧化酶抑制剂合用 躁动、肌僵多汗和高热躁动、肌僵多汗和高热CompanyLogo 硬膜外阻滞的思考硬膜外阻滞的思考 术前准备术前准备 全身状况评估全身状况评估 药物治疗药物治疗 体液平衡体液平衡 评估麻醉干扰评估麻醉干扰 穿刺（出血、置管入血：影响阻滞效果）穿刺（出血、置管入血：影响阻滞效果）阻滞平面与容积扩张、植物神经功能阻滞平面与容积扩张、植物神经功能 血压波动，尤其是难控性低血压血压波动，尤其是难控性低血压 完善的麻醉预案完善的麻醉预案-目标目标 并发症防治措施并

27、发症防治措施 低血压低血压 容量治疗容量治疗 容量平衡失常性肺部并发症容量平衡失常性肺部并发症 CompanyLogo 全身麻醉的思考全身麻醉的思考 麻醉诱导麻醉诱导 气管插管反应的预防气管插管反应的预防 插管后低血压的防治插管后低血压的防治 适当扩容适当扩容 麻醉维持麻醉维持 麻醉深度麻醉深度 容量补充容量补充 强刺激引起的高血压反应强刺激引起的高血压反应 骨水泥反应骨水泥反应 麻醉恢复麻醉恢复 苏醒期反应苏醒期反应 术后镇痛术后镇痛CompanyLogo *评估各类手术病人的状况评估各类手术病人的状况 应该应该 综合化综合化 *判断特殊临床状态下的风判断特殊临床状态下的风 险应该险应该 个

28、体化个体化 *决定麻醉策略应该决定麻醉策略应该 科学化科学化老年人围术期管理中应权衡的问题老年人围术期管理中应权衡的问题CompanyLogo *病人的病理生理状态病人的病理生理状态 治疗药物效治疗药物效 应应 麻醉效应麻醉效应 *围术期病围术期病 人生命体征的宏观调控与微人生命体征的宏观调控与微 调相结合调相结合 *目标是维持重要脏器功能稳定目标是维持重要脏器功能稳定老年人老年人围术期管理中期管理中应权衡的衡的问题CompanyLogo老年人围术期管理中应权衡的问题老年人围术期管理中应权衡的问题 *评估评估 预测预测 实施实施 结果结果 *目标是确保病人围术期安全目标是确保病人围术期安全CompanyLCompanyLogo