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1、（区县号）街镇号）-1.首次评估2.复检评估3.连续评估第次年月日年月日养老服务需求评估上海市养老服务需求评估表申请人姓名：区县/街镇： 评估表编号：评估类不： 评估次数： 上次评估日期： 此次评估日期：评估员姓名：摘录服务申请表资料、个人资料姓名身份证号码性不社保卡号民族文化程度文盲 小学 初中高中 大专 本科及以上出生年 月曾从事职业籍贯婚姻状况未婚已婚丧偶离婚户籍所在地区（县）街（镇）路居（村）委弄号室居住地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话代理人姓名与申请人关系代理人地址区（县）街（镇）路居（村）委弄号室邮编住宅电话移动电话、目前生活状况经济状况退休金子女补贴亲友
2、资助其它补贴居住状况与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构住房性质产权房租赁房廉租房私房关心照管您有需要关心时（包括患病时）是否得到照管： 是否如是，谁关心照管：子女 配偶亲友 其他：就医方式家庭病房社区医院外出就诊适应就诊的医院：评估表参数项目、生活自理能力（要紧参数） 、认知能力（要紧参数）三、情绪行为（要紧参数） 四、视觉能力（要紧参数） 五、社会生活环境（背景参数） 六、重大疾病（背景参数）评估报告一、评估总分运算 二、评估员总结1. 生活自理能力2. 认知能力3. 情绪行为4. 视觉能力5. 社会生活环境6. 重大疾病三、养老服务建议11四、现有服务情形（连续评估时填写）12
3、五、确认评估报告13评估表参数项目参数项目一：生活自理能力 （要紧参数）、程度等级评估事项'、正常轻度依靠中度依靠重度依靠判定评分(1)进食使用餐具将 饭菜送入口、 咀嚼、吞咽等 步骤。独立完 成。需要协助，如 切碎、搅拌食 物等。完全需要关 心。正常 0分中度依靠3分重度依靠5分个 人 卫 生修饰、洗澡 等。独立完 成。能独立地洗 头、梳头、 洗脸、刷牙、 剃须等，洗 澡需要协 助。在协助下和适 当的时刻内， 能完成部分修 饰；洗澡需要 关心。完全需要关 心。正常 0分轻度依靠1分中度依靠3分重度依靠7分穿 衣穿上衣、穿下 衣等。独立完 成。需要协助，在 适当的时刻内 完成部分穿 衣
4、。完全需要关 心。正常 0分中度依靠3分重度依靠5分如厕、小便、不需协偶然失禁，经常失禁，在完全失禁，完正常0分大便等。助。但差不多上专门多提示和全需要关心。A TV如能如厕或使协助下尚能如轻度依靠1分厕用便盆。厕或使用便中度依靠5分及盆。重度依靠10分排泄评估表参数项目参数项目一：生活自理能力（要紧参数）程度等级评估事项f正常轻度依靠中度依靠重度依靠判定评分移动站立、转移、行 走、上下楼梯等。独立完 成。借助较小的 外力或辅助 装置能完成 站立、转移、 行走、上下楼 梯等。借助较大的外 力才能元成站 立、转移、行 走，不能上下 楼梯。卧床不起， 移动完全需 要关心。正常 0分轻度依靠1分中度
5、依靠 5分重度依靠 10分判定评分参考值：参数项目一 - 评估结论：0 - 3分生活自理能力正常1.评分总和4 - 9分10 -18 分19分或以上生活自理能力轻度依靠生活自理能力中度依靠生活自理能力重度依靠2.判定等级正常 轻度依靠 中度依靠 重度依靠3.结论备注评估表参数项目参数项目二：认知能力（要紧参数）程度等级评估事项-、正常轻度缺失中度缺失重度缺失判定评分(1)乙回想近期发生 的情况。对近期发 生的情况 经历清 晰。对近期发生 的情况经历 模糊。对近期发生的 情况遗忘，在 提示下能记起 部分。经提示也不 能记起近期 发生的情 况。正常 0分轻度缺失2分中度缺失5分重度缺失10分（程完
6、成习得的生 活技能，如穿 衣程序、烧水 泡茶程序等。正确完 成。在提示下能正 确完成。经提示也不 能正确完 成。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分现实导向能 力，对人物、 地点、时刻、 空间等的识不 和判定能力。疋向力 正常。在提示下，能 正确讲出人 物、地点、时 刻、空间等。经提示也不 能正确讲出 人物、地点、 时刻、空间 等。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分判断能力对日常生活的 内容、时刻、 谁人处理等作 出判定。能正确作 出判定。-在提示下能作 出判定，表现 为判定迟缓、 不决。判定错误。正常 0分中度缺失5分重度缺失10分判定评分参考值：参数项目二 -评估结论：0 - 4分认知能
7、力正常5 - 14分认知能力轻度缺失15 - 29分认知能力中度缺失30分或以上认知能力重度缺失1.评分总和2.判定等级正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失3.结论备注评估表参数项目参数项目三：情绪行为（要紧参数）、程度等级评估事项、.、正常轻度专门中度专门重度专门判定评分(1)情绪对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符，能 否被常人明 白得。情绪稳 固。情绪欠稳固，但尚 能被人明白得；无诱因，情绪 变化较大。喜怒无常或 毫无反应。正常0分轻度专门2分中度专门6分重度专门10分行 为动作行为表 现有否专门。行为正 常。偶然有专门行 为，但不阻碍 正常生活，不 需要协助调适 或监护。经常有专
8、门行 为，阻碍正常 生活，需要一 定监护。经常有专门 行为，严峻 阻碍正常生 活，完全需 要监护。正常0分轻度专门2分中度专门6分重度专门10分沟通能力在交流中能 否互相明白 得。明白得 准确， 表达清 晰。需提示才能听 明白、简单表 达。交流困难， 不能表达和 明白得。正常0分中度专门1分重度专门2分判定评分参考值：参数项目三-评估结论：0 - 1分1.评分总和情绪行为正常2 - 5分2.判定等级正常情绪行为轻度专门轻度专门6 - 14 分八情绪行为中度专门中度专门15分或以上重度专门情绪行为重度专门3.结论备注评估表参数项目参数项目四：视觉能力（要紧参数）1评估事项、正常轻度障碍中度障碍重
9、度障碍判定评分(1)视 力有否视力障 碍，能否安全 照管自己。在正常 环境下 能安全 照管自 己。低视力（矫正 后），生活需要 照管。由于视力障 碍，功能完全 丧失，无法适 应生活环境而 安全照管自 己。正常 0分中度障碍5分重度障碍10分判定评分参考值：参数项目四-评估结论：1.评分总和0分视觉能力正常2.判定等级正常5分视觉能力中度障碍中度障碍重度障碍-4rn严今厶匕弄 陰乞万曰10分视觉冃匕力重度障碍3.结论备注评估表参数项目参数项目五：社会生活环境 （背景参数）（1）居住情 况居住、生活情形。1.1与子女或亲 戚朋友同住。1.2与配偶同 住。1.3 独自居住。1.4入住养老机构。家 庭
10、 支 持家庭、社会网络支 持情形。2.1亲属提供足 够的生活支 持（物质和感 情）。2.2亲属提供些 许生活支 持。2.3亲属只提 供感情上 的支持。2.4专门少看望，没 有物质和感 情支持。社 区 生 活参与社区活动情 形。3.1经常参加社 区活动。3.2较少到社区 走动或参加 活动。3.3偶然到社 区走动或 参加活动。3.4从不参加社区 活动。居住条件住房设施条件。4.1出入无障碍设施有无4.2室内无障碍设施有无4.3厕所独用合用无4.4洗浴设备独用合用无安 全 卫 生居住环境的卫生 与安全。5.1环境条件符合 老人一辈子活 卫生与安全。5.2卫生条件陈 旧，安全仍 能保证。5.3卫生条件
11、 较差，生活 较不方便， 安全缺乏 保证。5.4居住条件专门 差，有明显居 住安全风险。评估表参数项目参数项目六：重大疾病（背景参数）1.大夫诊断的疾疾病名称大夫诊断在同意治疗终止治疗病1. 咼血压1.11.21.32.在同意治疗2.老年心力衰竭2.12.22.33.终止治疗3. 冠心病3.13.23.34.心律失常4.14.24.35.慢性支气管炎5.15.25.36.肺气肿6.16.26.37.肺心病7.17.27.38.肺炎8.18.28.39.脑血管意外9.19.29.3重10.帕金森氏症10.110.210.311.老年痴呆症11.111.211.3大12.愁闷症12.112.212
12、.313.糖尿病13.113.213.314.痛风14.114.214.3疾15.骨质疏松15.115.215.316.肢体骨折16.116.216.3病17.肩周炎17.117.217.318.颈椎病18.118.218.319.类风湿性关节炎19.119.219.320.肝胆疾病20.120.220.321.白内障21.121.221.322.青光眼22.122.222.323.视网膜血管性疾病23.123.223.324.糖尿病视网膜病变24.124.224.325.失聪25.125.225.326.肾脏疾病26.126.226.327.肿瘤27.127.227.3疾病数量评估报告评估报
13、告一：参数项目总分运算参数项目生活自理能力认知能力情绪行为视觉能力评估分值正常0分轻度依靠6分中度依靠8分重度依靠30分正常0分轻度缺失3分中度缺失9分重度缺失15分正常0分轻度专门1分中度专门3分重度专门5分正常 0分-0分 中度障碍 6分 重度障碍 50分照管等级评分参考值评估分数总结0 - 5分正常1.评估总分6 -17 分轻度日常生活自理能力欠佳，需要提供 一些关心。2照管等级正常 轻度 中度 重度18 - 30 分中度日常生活自理能力较差，需要提供 较大关心。31分或以上重度日常生活自理能力专门差，需要提 供专门大关心。结论备注评估报告评估报告二：评估员总结(参数项目描述)(1)生活
14、自理能 力程度等级正常轻度中度重度评语(2)认知能力程度等级正常轻度中度重度评语(3)情绪行为程度等级正常轻度中度重度评语评估报告评估报告二：评估员总结(续)(4)视觉能力程度等级正常一-中度重度评 语(5)社会生活 与环境居住情形家庭支持社区生活居住条件安全卫生(6)重大疾病重大疾病其它疾病阻碍自理能力 的情形评估报告评估报告三：养老服务建议服务建议 (急需服 务请用“”表 示)服务内容需要频次备注送餐是否每日次必要时口上门做餐是否每日次必要时口洗漱是否每日次必要时口个人清洁卫生是否每日次必要时口洗澡是否每月次必要时口理发是否每月次必要时口陪诊是否每月次必要时口购物是否每月次必要时口康复指导
15、是否每月次必要时口康复训练是否每月次必要时口洗衣是否每月次必要时口打扫房间是否每月次必要时口卧床老人一辈 子活基础护理喂食是否每日次必要时口晨间护理是否每日次必要时口晚间护理是否每日次必要时口翻身是否每日次必要时口排泄监护是否每日次必要时口关心服药是否每日次必要时口褥疮护理是否每日次必要时口擦浴是否每月次必要时口其它服务是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口是否每月次必要时口建议服 务形式 居家养老 机构养老缘故：评估报告评估报告四：现有服务情形（连续评估时填写）照管等级正常轻度中度口重度服务内容原有服务频次开始时刻是否还需服务送餐有无每日次必要时口年 月是否上门做餐有无每日次
16、必要时口年 月是否洗漱有无每日次必要时口年 月是否个人清洁卫生有无每日次必要时口年 月是否洗澡有无每月次必要时口年 月是否理发有无每月次必要时口年 月是否陪诊有无每月次必要时口年 月是否购物有无每月次必要时口年 月是否康复指导有无每月次必要时口年 月是否康复训练有无每月次必要时口年 月是否洗衣有无每月次必要时口年 月是否打扫房间有无每月次必要时口年 月是否卧床老人一辈喂食有无每日次必要时口年 月是否子活基础护理晨间护理有无每月次必要时口年 月是否晚间护理有无每月次必要时口年 月是否翻身有无每月次必要时口年 月是否排泄监护有无每日次必要时口年 月是否关心服药有无每日次必要时口年 月是否褥疮护理有
17、无每日次必要时口年 月是否擦浴有无每月次必要时口年 月是否其它服务有无每月次必要时口年 月是否有无每月次必要时口年 月是否有无每日次必要时口年 月是否有无每日次必要时口年 月是否建议更换服务形式为 居家养老 机构养老缘故：评估报告评估报告五：确认评估报告评估表差不多信息评估表号码( )-()-区县号街镇号完成日期年月日区县/街镇区县：编号：街镇：编号：B评估员确认完成/V评估员姓名确认完成首次评估 复检评估 连续评估联络电话所属单位评估员签名(盖章)日期年月日指 导 贝 抽 查指导员姓名检杳评估 标准符合评估标准建议再次评估联络电话所属单位指导员签名（盖章）日期年月日街镇 治理 部门 确认负责人姓名确认评估报告确认评估结果 要求再次评估联络电话所属单位负责人签名（盖章）日期年 月 日