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1、骨质疏松症的影像学诊断北京积水潭医院放射科程晓光，阎东北京100035xiao65骨质疏松症是一种全身性代谢性骨病，以单位体积内骨量减少及骨组织微结 构改变为特征，骨脆性增加，易发生骨折，脊柱、髓关节和前臂为骨折好发部位。 它是目前世界上发病率、致残率、死亡率及医疗费用较大的疾病之一， 因此越来 越来受到人们的重视。根据世界卫生组织（ WHO的诊断标准，骨质疏松的诊断 主要是根据双能X线骨密度（DXA测量的骨密度（BMD,尤其是早期诊断和早 期治疗。但影像检查（包括X线平片、CT和MRD在骨质疏松的诊断和鉴别诊断 中有非常重要的意义，本文将在讨论骨质疏松症的分类、主要诊断方法及其鉴别 诊断的基
2、础上，着重论述骨质疏松症的影像学特点。一、分类骨质疏松可以分为3大类。第一类为原发性骨质疏松症，主要是由于随年龄 增加所致的体内性激素的骤然减少以及生理性的退行性变所致；第二类为继发性骨质疏松，它主要依据已知能引起骨质疏松的某些疾病或药物所引起，如内分泌及骨髓相关性疾病，全身和局部废用所致的骨质疏松等； 第三类为特发性骨质疏 松症，多见于宵少年，常伴有遗传家族史。三类中以原发性骨质疏松最常见，它 乂再分为两型，I型为绝经后骨质疏松症，n型为老年性骨质疏松症。二、骨质疏松症的诊断骨质疏松症应根据临床表现，结合不同的骨密度检查法、影像学检查，以及 血、尿等生化检查，特殊情况下，还需要进行骨形态计量
3、学检查予以诊断。1、临床表现骨质疏松症的早期患者并无临床症状和体征，这种特点被形象的称为“静悄 悄的疾病”。这也表明做骨密度检查的重要性，只有这样才能早期发现，早期诊 断和早期治疗。到了中晚期，则相继出现多种症状。较典型的临床特征有三点： 一是疼痈，其中大部分患者表现为腰痈、双髓、下肢乃至全身性骨痈；二是易发 生骨折，以椎体、髓关节和腕关节好发；三是随着疾病的发展，患者身高变矮， 驼背，伴活动受限等。2、骨密度检查法在骨质疏松诊断中的应用骨密度是目前唯一能够被精确可靠测量的因素，因此，现在几乎所有骨质疏松研究都集中在骨密度测量上。精确可靠的测量人体骨密度的方法现在有很多， 包括平片骨密度仪（R
4、A,单光子（SPA,单能X线（SXA ,双能X线（DXA, 定量CT（QCT和定量超声（QUS。骨密度检查的临床价值在于：一可以用来评 估更年期妇女，决定是否需要用雌激素治疗；二可以发现骨质疏松和其严重程度； 三可以评价代谢性骨病病人；四可以观察疗效和评估疾病过程。 根据世界卫生组 织（WHO的诊断标准和中华医学会骨质疏松与骨矿盐疾病分会制定的骨质疏松 的诊断指南，骨质疏松的诊断是根据双能 X线骨密度（DXA测量的骨密度（BMD, 如果测量BMD勺T值低于-2.5SD则诊断为骨质疏松，T值在2.5 SD与1 SD 之间为骨量减少，而T值高于-1SD为正常。需要特别指出的是目前全国只有300多台
5、DXA远远不能满足骨质疏松诊断的需求， 定量CT和定量超声的诊断标 准尚未形成共识；骨密度测量只能反映人体BMD勺状况，并不能鉴别骨量减少的 原因，如骨质疏松和骨软化都表现为低 BMD所以需要结合临床，化验和影像检 查进行鉴别；骨质疏松性骨折是诊断骨质疏松的另一个重要指标，只做BMDW量 会漏掉约50%的病人，这也说明做影像检查的重要性。3、骨质疏松的常规X线诊断就骨质疏松的诊断而言，骨密度测量是目前最有帮助的放射学检查方法。 但 骨密度测量还很不普及，在多数医疗机构，尤其是在基层医院常规X线平片仍然 是最常用的、首选的检查方法。但必须认识到 X线平片只有在骨量丢失超过 30% 以上时才能出现
6、的骨质疏松征象，是骨质疏松的晚期表现。同时，X线摄片结果常受诸如投射条件、胶片本身质量等诸多因素的影响，准确性和稳定性相对较低。 因此，常规X线在骨质疏松的诊断，特别是早期诊断上帮助不大。但是常规X线摄片方法简便，费用低，可以观察骨骼密度、形状，骨小梁数量、形态、分布 以及骨皮质的厚度，尤其在诊断骨质疏松的病因，判断是否合并骨折、骨质增生 及变形，并与其他骨病相鉴别上仍然必不可少。3.1骨X线的透光度增加：当骨质疏松发生时，由于单位体积内骨量减少，骨钙 量的降低，骨结构对X线的吸收量也随之减少，致使穿透骨骼到达胶片的射线量 增加，从而使胶片感光度增加，这在X线平片上就表现为与正常骨质相比颜色发
7、 暗，也就是我们所谓的透光度增加或骨密度减低。正如前面所提到的，X线胶片的透光度受许多因素的影响，要注意鉴别。3.2骨小梁与骨皮质的改变：骨质疏松的病理改变除了骨量减少外， 还可以累及 骨小梁和骨皮质。小梁骨与皮质骨相比，在骨质疏松的发生发展中变化较早， 也 较快，因此最能反映骨质疏松的骨丢失情况。 在骨质疏松初期，骨小梁的减少存 在选择性骨吸收的规律性，即以非承重的骨小梁减少开始，从而凸显出承重部位 的骨小梁，随后，由于这些承重骨小梁的代偿性增厚，表现出典型的影像学特征。 因为椎体几乎全为松质骨构成，骨质疏松时椎体横向骨小梁最先受累，而沿应力 方向的骨小梁呈不规则的纵行条纹状排列， 形如栅栏
8、状；同时由于骨量减少开始 于椎体中央部，并向皮质侧扩展，这些组织学上的特证在X线平片上就表现为椎 体中央部出现透亮区，并且逐渐向周围扩大，横向骨小梁减少，纵向骨小梁异常 突出。随着病情的进展，纵向骨小梁也随之减少，椎体不同程度的变扁，上下缘内凹如鱼脊样，椎间隙增宽呈梭形，第11、12胸椎或第1、2腰椎常有压缩骨折， 椎体变扁或呈楔形，多数病例常同时伴有椎体边缘不同程度的增生，骨赘形成。骨质疏松时皮质骨的X表现主要为骨皮质变薄，及皮质内哈佛氏管扩大所显现的 皮质内隧道征，常见于各种高骨转换的代谢性疾病中。3.3骨折：骨折是骨质疏松的主要并发症也是骨质疏松诊断的重要指标之一，只要有骨质疏松性骨折的
9、存在，不论 BMD测量结果都应诊断为骨质疏松并给予治 疗。在脊椎骨折与四肢骨折中，脊椎骨折的发生率最高；四肢骨的骨折主要发生 于腕关节、髓关节及踝关节。发生在四肢的骨折一般都有明确外伤史和临床表现， X线影像学的表现除了一般骨折所具有的骨皮质和骨小梁中断不连续、断端成角畸形和软组织肿胀外，还具备上述所提到的骨质疏松的基本影像表现。而发生在脊柱的骨折不一定有明确外伤史，临床表现可仅表现为疼痈，在脊柱正侧位X线平片上常见到椎体形态改变，如楔形，椎体终板凹陷，双凹变形或椎体压缩。骨折线不明显，一般椎弓根保持完整，椎体前后径与上下椎体相当，椎体前后缘 平直，这些都是骨质疏松骨折的特点。 但也要特别注意
10、鉴别诊断，尤其在老年人 群，骨髓瘤和转移瘤也很常见，X线表现与骨质疏松相似，CT和MRI检查对鉴别 诊断帮助较大。在以往的文献中还介绍了下列几种 X线平片骨质疏松的评估方法，但因其敏 感性和重复性差，临床应用并不广泛。这里只作简单介绍。 脊柱骨密度估计：建议用下列方法：I度纵向骨小梁明显；II度纵向骨小梁变 稀疏；用度纵向骨小梁不明显；同时发生压缩性骨折者，应测量压缩率。 股骨近端可以用Singh指数法：在用度以下定为骨质疏松。 跟骨Jhamaria分度法：在in度定为可疑，在in度以下定为骨质疏松。 管状骨皮质指数法：常用在四肢长骨、第二掌骨及锁骨等部位，皮质指数=中点皮质厚度/该点骨横径；
11、指数0.4为可疑，0.35诊断为骨质疏松（股骨另行 确定）。4. CT在骨质疏松诊断中的应用在骨质疏松的诊断中，CT可以被用来测量骨密度，即我们所谓的定量CT（QCT。它是利用临床上常规使用的 CT机，再加上一个体模，扫描时把体模放 在病人下面与病人同时扫描，既可校准机器的漂移，乂可以将CT值换算成骨密度值。它是唯一可选择性测量皮质骨或松质骨骨矿含量的方法，这对反应骨丢失和对治疗的反应更加敏感；它所测的骨密度是真正的体积密度，提高了骨密度测 量的敏感性和准确性。虽然QCTM有上述优点，但诊断标准有待确定，目前临床 使用不多。同时，CT扫描图像具有密度分辨力高和断面图像的特点，可以显示骨质疏松
12、的形态和密度改变。仍以椎体为例，CT上可表现为椎体中央或整个区域骨松质 密度减低，CT值有时低达-90Hu以上，有时椎体松质骨骨小梁也可呈粗点状、 蜂窝状或不规则小片状低密度改变； 骨皮质可见普遍变薄，椎体周边及后角可因 增生性骨赘而呈高密度突起；除此之外，目前已广泛应用的多排螺旋CT具有多平面重建的功能，可以从矢状面、冠状面等多个角度查看骨质疏松所致的椎体压 缩变形、椎体的退行性变以及伴有的变形椎体邻近椎问盘的膨出或突出。CT扫描对骨质疏松的鉴别诊断很有帮助，单纯骨折CT扫描可以见到骨折线，不出现软组织肿块，椎弓根完整，而骨髓瘤或骨转移瘤则表现为局部骨破坏，常见椎弓根破坏，以及软组织肿块等征
13、象。5. MRI在骨质疏松诊断中的应用MRI评价骨质疏松症是一种崭新的方法，近年来随着MRI技术的进步，显示出其在骨质疏松诊断中的巨大潜力。普通MRI扫描不能显示骨小梁减少或骨密度 减低。MRI检查的主要目的在于鉴别诊断，尤其是排除恶性肿瘤。骨质疏松性椎 体骨折在X线平片上表现为椎体变形，与其他原因引起的椎体变形不易鉴别。 但 MRI扫描显示多个腰椎体的不同程度的压缩变形，表现为凹陷形、扁平形、楔形 为常见特点，而变形椎体表现为正常骨髓信号。有新鲜骨折时可表现为T1WI椎体终板下呈带状、片状低信号改变，不出现结节状病灶，这是鉴别的要点。6. 核素骨显像法在骨质疏松诊断中的应用放射性核素骨显像是
14、基于骨代谢的功能和形态相结合的一种显像方法，它用于骨质疏松等骨骼疾病的诊断，敏感性高，特异性强，便于动态观察及定量分析， 尤其在鉴别诊断及查找某些继发性骨质疏松的病因上，已渐渐成为临床应用中常规的检查项目。三、骨质疏松症的鉴别诊断在临床上，除原发性骨质疏松症外，有多种原因可引起继发性骨质疏松症， 这就要求临床医生在诊断时不仅要注重病史和体格检查，还应对患者的影像学结 果以及各种生化免疫检查结果进行综合的分析， 鉴别出原发和继发，并力图找出 继发的病因。由于多种肿瘤也可以出现骨质疏松的表现或具有近似骨质疏松的影 像学特征，而且对其正确的诊断对随后的治疗和预后至关重要，因此下面将对这 些肿瘤做出影
15、像学上的鉴别诊断。1. 与多发性骨髓瘤的鉴别 早期可以出现骨质疏松的表现， 多以中轴骨如颅骨、 肋骨、脊椎及骨盆多发。在脊柱，多发性骨髓瘤可以仅表现为骨质疏松，而无明确的病灶存在。当骨骼严重破坏时可引起广泛的骨质疏松，多见于脊柱、肋骨、 胸骨，椎体的多发性压缩骨折常可见到。由于骨髓瘤多发生在40岁以上的人群中，因此也可见前面所述的骨质疏松中的骨质退行性改变。但典型的骨髓瘤X线表现多为多骨、多发的圆形穿凿样溶骨性骨质破坏，多数边缘活楚，常见于颅 骨；肿瘤细胞侵及肋骨、锁骨、胸骨相连接处时，可以见到典型的申珠样改变； 弥漫性多发性骨髓瘤与严重的骨质疏松症一条重要的鉴别点是多发性骨髓瘤不 同程度的存
16、在骨内扇贝样花边状改变，而骨质疏松症骨内缺少这种改变。2. 与转移瘤的鉴别 转移瘤多见于老年人，而且表现多种多样，影像学上也无特征性，有时较难与骨质疏松相鉴别。但后者多数仅表现为骨量的减少， 而并没 有骨质的完全破坏，病灶发展较慢，短期内复查没有明显的改变。转移瘤呈完全 性骨质破坏，可以见到软组织肿物，病灶发展迅速，通过其它检查可以发现原发 灶。3. 与骨内血管瘤的鉴别发生在椎体的血管瘤在X线片上以垂直的条纹或多发 的小腔状溶骨性病灶为其特点，常被形象的称为栅栏样和蜂窝状改变，此种表现 有时与骨质疏松症所表现的横行骨小梁减少、 消失，纵行骨小梁增厚相混淆，而 且其4060岁的好发年龄也与骨质疏松症相近，但前者多单发，静脉注射造影剂后有明显强化，而骨质疏松症的患者多累积多个椎体， 其它骨骼也有骨质疏松 的影像学表现。