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1、东莞市中医院护理查房记录查房目的:提高急性胆囊炎的了解及认识时间2014年05月06日 主持人：主查者：记录者：查房形式临床教学查房地点：参加人员：查房主题:急性胆囊炎体格检查评估内容XX护长：今天查房的主题是 急性胆囊炎，了解急性胆囊炎体格检查评估内容，下面由袁艳敏介绍病情。患者周艳芳，女，62岁，诊断：急性胆囊炎，于2014年4月30日，20 : 30来院就诊，患者1天前无明显诱因下出现上腹部胀痛，伴腰背疼痛，恶心呕吐测T: C,P:64次/分，R:19次/分，BP:130/80mmHg 遵医嘱给予头孢他啶抗感染，泮妥拉唑抑 酸护胃止痛等对症后缓解，持续几了解个小时后，症状仍反复。血常规结
2、果显示白细胞护理查房过程计数18X 109/L，中性粒细胞增多。于 3: 15送入 内四进行下一步治疗。急性胆囊炎发病机制：当胆囊管或胆囊颈因结石突然嵌顿或其他原因而梗阻时，由于胆囊是一盲囊，引起胆汁滞留或浓缩， 浓缩的胆盐刺激和损伤胆囊引起急性化学性胆囊炎同时，胆汁滞留和（或）结石嵌顿可使磷脂酶 A从损伤胆囊的黏膜上皮释放出来，使胆汁中的卵磷脂水解成溶血卵磷脂，从而改变细胞的生物膜结构而导致急性胆囊炎。另有作者发现，在炎症 的胆囊壁内含有高浓度的前列腺素，认为这也是引起急性胆囊炎的一种介质。如果胆囊管梗阻不及时松解，那么胆囊腔内压力不断增高，胆囊壁因血液和淋巴回流受阻而充血 水肿引起缺血，缺
3、血的胆囊壁容易继发细菌感染，从而加重急性胆囊炎的进程，终致并2周，若不及时治疗,发胆囊坏疽或穿孔对于老年，患有糖尿病和动脉硬化的患者更容易发生胆囊的缺血坏 死。胆囊缺血、炎症加重、胆囊底部坏疽，临床上多见于发病的第则很快会并发穿孔与腹膜炎。如单纯胆囊管梗阻而无胆囊壁的血供障碍和细菌感染，则发展为胆囊积液。临床表现：1、 突发性右上腹持续性绞痛，向右肩胛下区放射，可伴有恶心、呕吐纳差、腹 胀。2、过去曾有类似病史，脂餐饮食易诱发。3、右上腹肌紧张，压痛或反跳痛。4、Murphy征阳性。30 %-5 0%病人可触及肿大胆囊有压痛。XX护士长：急性胆囊炎体格检查评估内容XX护师：检查病人的腹部时，可
4、以发现右上腹部有压痛，并有腹肌紧张，大约在1/3的病人中还能摸到肿大的胆囊。化验病人的血液，会发现多数人血中的白细胞计数及中性白细胞增多。B超检查可发现胆囊肿大、囊壁增厚，并可见结石堵在胆囊的颈部。XX护师：约85%勺急性胆囊炎病人在发病初期有中上腹和右上腹阵发性绞痛，并有右肩胛下区的放射痛。常伴恶心和呕吐。发热一般在3839 C,无寒战。1015病人可有轻度黄疸。体格检查见右上腹有压痛和肌紧张。墨菲（Murphy）征阳性。在约 40病人的中、右上腹可摸及肿大和触痛的胆囊。XX 护士：白细胞计数常有轻度增高，一般在10,00015,00/mm3。如病变发展为胆囊坏疽、穿孔，并导致胆汁性腹膜炎时，全身感染症状可明显加重，并可出现寒战高热，脉搏增快和白细胞计数明显增加（一般超过20,000/mm3）。此时，局部体征有右上腹压痛和肌紧张的范围扩大，程度加重。一般的急性胆囊炎较少影响肝功能，或仅有轻度肝功能损害的表现，如血清胆红素和谷丙转氨酶值略有升高等。非结石性胆囊炎的临床表现和结石性胆囊炎相似，但常不典型。效果通过查房，护士掌握急性胆囊炎体格检查评估内容