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1、2017版CSCO肺癌指南2017年4月22日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指 南发布会在广州举行。 CSCO副理事长、吉林省肿瘤医院院 长程颖教授就CSCO原发性肺癌诊疗指南2017年更新 版进行了解读。那么，2017版CSCO原发性肺癌诊疗指南中究竟 更新了哪些内容？又是基于哪些证据呢？让我们一起来看 一下。在影像和分期诊断部分、病理学诊断部分以及随访部分，内 容没有变化。分子分型部分的更新在基本策略中，非鳞癌除了EGFR和ALK融合基因检测外，新增加了耐药后行二次活检对继发耐药T790M进行检测，不能行组织学检测的患者可行血液ctDNA T790M检测（I类证据）。可选策略中，增加了 R
2、OS1融合基因RT-PCR检测（从 IIA类提到 旧 证据）。更新ROS1检测方法，主要是基于吴一龙教授牵头的东亚ROS1阳性患者的II期研究，入组127例病人，其中中国患者 74例，使用RT-PCR方法，阳 性患者使用克嚏替尼治疗。 其中CR 14例，PR 74例，ORR 69.3%, PFS 13.4个月，ROS1成为克嚏替尼治疗有效的第 二个分子类型。基于病理类型，分期和分子分型的综合治疗部分的更新1.非小细胞肺癌(NSCLC )治疗的更新(1)不可手术的 IIIA 或IIIB 期NSCLCPS 0-1者新增加了同步放化疗证据。证据来自于王绿化教授的III期研究，比较依托泊其 /顺粕和紫
3、杉醇/卡 粕同步放化疗随机对照研究， 3年OS率分别是41.4%和 26.0%,因此推荐依托泊其 /顺粕为IIIA或IIIB期不能手 术患者的优选同步放化疗方案。(2) IV期EGFR突变患者的一线治疗PS 0-3分者，按照上市时间，在基本策略里推荐吉非 替尼，埃克替尼，厄洛替尼和阿法替尼，其中阿法替尼是今 年增加的证据。可选策略里，PS 0-1分者增加了联合化疗循证医学依据。此推荐基于JMIT研究，EGFR突变患者使用吉非替尼 培美曲塞，PFS达到近16个月。新版指南对阿法替尼进行I类推荐。推荐是基于Lux-Lung 3 和Lux-Lung 6 研究，对比化疗，PFS分别延长 4.24和5.
4、4个月；Lux-Lung 7 研究中，对比吉非替尼，PFS 延长0.1个月，2017年2月CFDA批准阿法替尼一线治 疗EGFR敏感突变患者。讨论部分增加了石远凯教授的 CONVINCE 研究，埃 克替尼对比培美曲塞 /顺粕 培美曲塞维持化疗，ORR增加 一倍，PFS分别是9.9个月对比7.3个月，19外显子突变 的PFS分别是11.2个月对比7.3个月。(3) IV期EGFR突变患者的耐药后治疗PS 0-2分快速进展患者建议行T790M检测，阳性患者建议使用奥希替尼O因价格问题，也推荐了含粕双药化疗。 奥希替尼的推荐基于奥希替尼对比双药化疗的AURA3研究，入组274例患者，奥希替尼和化疗的
5、 PFS分别是10.1 个月对比4.4个月，缓解持续时间为 9.7个月对比4.1个 月，ORR 71%对比31%。各亚组奥希替尼均有优势。脑转 移患者PFS分别是8.5个月对比4.2个月，无脑转移患者 是10.8个月对比5.6个月。2017年3月24日CFDA批准奥希替尼治疗耐药后T790M突变患者。奥希替尼的获批仅用了7个月，表明中国新药研究国际化进程提高。(4) IV期驱动基因阳性 NSCLC的治疗(靶向新药)驱动基因阳性靶向新药增加了atezolizumab和alectinib。对于ALK阳性患者，alectinib缓解持续时间为 14.9个月，而且是二线治疗耐药后的效果。Atezoli
6、zumab的修订依据是II期POPLAR和III期OAK 研究，对比多 西他赛具有 OS明显获益。(5) IV期无驱动基因的非鳞NSCLC的治疗PS 0-1分患者，一线增加含粕双药 贝伐单抗(IIB类 证据)。紫杉/卡粕 贝伐单抗已是临床常用方案，但贝伐单抗未进入医保，故为可选策略。根据 29项研究的 meta分 析，贝伐单抗联合紫杉和非紫杉类药物疗效相当，但研究不 是对照性，因此为 IIB类证据。而 AVAPERL研究，贝伐 单抗 培美曲塞两药维持的 PFS为7.4个月，也是可选策 略。PS 2分患者的一线治疗，可选策略中增加了培美曲塞/卡粕和紫杉醇/卡粕（IIA类推荐）。证据发表在JCO上
7、 文章，培美曲塞/卡粕联合方案对比培美曲塞单药具有 OS 获益，紫杉醇/卡粕对比紫杉单药 PFS有延长，分别是4.7 个月和2.4个月。(6) IV期无驱动基因的鳞癌 NSCLC的治疗PS 0-1分者推荐参加免疫靶向药物等的临床研究。二线不适合化疗的患者推荐阿法替尼，依据是Lux-Lung 8研究，阿法替尼对比厄洛替尼，PFS延长0.7个月，OS延长1.1个月，因此阿法替尼除了获批突变阳性一线治疗外，也 批准用于晚期鳞癌的二线治疗。2.小细胞肺癌（SCLC）治疗的更新SCLC的治疗进展少，仅更新两处。广泛期无脑转移、 无局部症状的患者，推荐预防性脑放疗（IIA类推荐）。增加 的新文献来自日本的
8、III期随机对照研究，一线缓解后6周进行预防性脑放疗，脑转移发生率降低，分别是69%对比48%,但是未提高 OS,因此应慎重选择。参考文献增加 nivolumab ± ipilumumab 治疗，OS 7.9个月，2年生存率30%,用于复发 SCLC的IIA类推荐。小结最后，程颖教授对CSCO原发肺癌诊疗指南更新版进行 了总结：1 .提供了更多中国人群数据，包括AURA3 , OO12-01 ,Lux-Lung 6, Lux-Lung 7 和 CONVINCE 研究等；2 .包括最新批准的适应证，如中国批准的奥希替尼， 阿法替尼和国际上批准的alectinib和atezolizumab等；3 .综合了可及性和效果费用比，希望进行更多新药研 究，有更多中国研究临床数据来改变中国肺癌的临床实践。