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1、护理部护理质量考核细则护 士 长 管 理考核内容考核方法评分细则分 值1护士长手册认真及时填写，内容真实、准确完整。2、护士长例会有记录并认真传达贯彻。3、 病人及科室人员对护士长的评价90%以上。4、护士长科室质控工作、有记录、体现质量持续改施。5、科室学习、培训能按计划实施，有记录，对内容进行考核。6、按计划完成每月两次护理业务查房，护士长有评价总结。7、按计划完成一个季度一次病区公休座谈会并有记录完整。8、护士长每月按时做好科室工作量统计，月底之前上报护理部。9、安排好科室护理人员弹性排班，协作护理部紧急护理人员的调动工作。定期或不定 期检查工作 完成情况，查看相关资 料及各项评 价指标
2、。1、护士长手册不完整扣1分。（1分）2、 护士长未例会或无记录扣 0.5分，未及时传达扣 0.5分（1分）3、护士长评价低于90%扣1分。（1分）4、护士长未落实质控工作扣 0.5分，无质量持续改进0.5分（1分）5、 无培训计划或未培训扣 0.5分，无考核成绩扣0.5（ 1分）6、 未完成扣0.5分，护士长未做评价总结扣 0.5分（1分）、7、 无按计划完成公休座谈会1分。（1分）8、 护士长科室工作量报表未完成或未及时上报扣1分。（1分）9、 护士长不协作护理部护理人员的调配引起延误工作扣1（ 1分）9分护 士 执 业 修 养1 护士着装整齐、仪表、语言规范、佩戴发套、胸卡上班岗、不大声
3、喧哗和接听手机、做 到四轻。2、上班不迟到，不早退、不串岗。3、接待病人热情，做好入院须知，健康教育、热情、细心做好术前、术后病人的心里护理 及相关告知工作。护理部随机 检查或医院 质量管理委 员会协同检 查，有关记 录、询问病 人。1、 上班期间着装不整齐扣1分，大声接听手机或玩手机扣1分（2分）2、违反一项扣0.5分（1.5分）。3、一项未做到扣 0.5分。（2分）5.5分护 理 核 心 制1 每位护士熟知护理核心制度。2、严格执行交接班制度、查对制度、每天总查对一次、每周大查对一次，查对者和护士长 签名。3、严格执行技术操作规范。4、护理不良事件做到“三及时”处理及时、填写及时、上报及时
4、。提问护士、查看资料及现场考核。1、回答不完整均情扣分（1分）。2、有一项未做到扣 0.5分（2分）。3、操作不规范扣1分。（1分）4、一项做不到扣0.5分（1分）。5分急 救 管 理1急救常规人人掌握2、抢救过程有记录。3、急救设备备用状态，性能有表示、定点放置、有交接班记录。4、抢救车内药品、物品按要求定位、定数量、专人管理，药品无过期，缺失，交接班有记 录。定期或不定 期检查。1、 急救常规现场考核或提问，不合格者扣1分。（1分）2、无记录或记录不全扣 1分。（1分）3、一项做不到扣0.5分（2分）。4、一项不符合要求扣 0.5分（3分）。7分病 区 管 理1、护士长每天深入病房了解新入
5、院病人，术后、危重病人情况。2、手术室、分娩室、治疗室、换药室整洁无尘，二区分明。3、保持病室物品摆放整齐有序，床下无杂物，床头柜及窗台整洁，无尘。4、治疗不等叫，呼叫应及时，巡视及时。5、床头卡标识明显、和医嘱相符。病人出院后及时去除床头卡。6、病人床单位整洁，无污染。做到一周更换一次，污染了随时更换。定期或不定 期检查。1、询问病人，未做到扣1分。（1分）2、不符合要求扣1分。（1分）3、一项不符合要求扣0.5分（2分）。4、巡视不及时扣1分（1分）5、一项不符合要求扣0.5分（2分）。6、 床单位不整洁，被污染1分。（1分）8分安 全 管 理1、科内无护患纠纷及事故发生。2、主动报告不良
6、事件，有差错事故登记本，有讨论分析记录，有预防措施。3、护士做到安全工作制度及工作流程，重要操作程序、特殊治疗或特殊检查前告知病人注 意事项并患者签名做好记录。4、医嘱执行及审核程序符合要求。查看记录。1、发生护患纠纷扣2分。（2分）2、 发生不良事件有隐瞒不及时上报扣0.5分，无讨论分析记录扣0.5 分、无预防措施扣0.5分。（1.5分）3、未做告知或告知不到位扣 1分。（1分）4、不符合要求扣1分。（1分）5.5分护 理 文 书1、危重症病人护理记录体现真实、客观、准确、及时、完整、字体工整。无涂改等2、体温单、医嘱单填写规范、签全名。3、医嘱、转抄医嘱、治疗卡、巡视卡相符，有护士签名。4
7、、交班报告书写顺序符合要求，内容全面、真实、简要、重点突岀、层次分明、使用医学 术语正确、有连续性。5、岀院病历必须通过护士长审核签名后及时归档。查看资料。1、书写不规范均情扣分。（2.5分）2、内容填写不规范扣1分。（1分）3、不符合要求均情扣分。（2分）4、 交班报告书写不规范均情扣分。（2分）5、 出院病历不规范查出一份扣1分。（1分）8.5分临 床 护 理1、特级护理：专人守护病人，严密观察病情，正确及时做好各项治疗护理记录。2、危重病人做到床头交接班。3、病情记录、护理措施及结果与实际相符。4、各种引流管道有标识、引流液、性质及管道的畅通情况有记录。5、病情记录使用医学术语、主观判断
8、要客观、记录链接恰当。6、手术病人当日或三日内必须有病情观察记录。7、手术病人、危重病人、老年、新生儿使用腕带。查看资料，查看病人。1、一项做不到扣0.5分，（2分）2、 交接班不清除或未做到床头交接班扣1分。（1分）3、不符合要求扣1分。（1分）4、无标识、无记录各扣除 1分。（2分）5、记录不规范扣1分。（2分）6、 无病情观察记录扣1分。（1分）7、未使用腕带扣1分。（1分）10分1病人入院后30分钟完成入院宣教，科主任、护士长、责任护士的介绍。1、告知不及时或病人掌握不全扣 1分。（1分）2、责任护士掌握九知道（床号、姓名、性别、诊断、病情、异常化验、治疗、护理、心态）查看病人、2、护
9、士掌握不全扣1分。（1分）整3、为病人介绍病情、饮食、用药、术前及术后知识、环境、院规、特殊检查注意事项等。提问护士、3、未做介绍或病人对内容了解不全扣1分。（1分）体4、做好普通病人的基础护理、生活护理、晨晚间护理。现场考核等4、发现病人胡须、头发、指甲不洁净扣1分，晨间护理不到位扣16分护5、重病人做辅助检查或到其他科室治疗过程中有医护人员陪同。形式检查。分。（2分）理5、发现危重病人做检查无护士陪护扣1分（1分）1护理人员耐心主动的解答患者对疾病相关知识的咨询及遇到的问题，做好心里疏导工作。1、问病人了解情况护士做到不到位扣1分。（1分）2、配合医生对病人进行特殊用药告知和指导（不良反应
10、、注意事项），健3、护理人员按照病情及病种的关系具体做饮食指导，包括普通饮食、治疗饮食及健康饮食、2、无告知扣1分。（1分）康养身指导等。3、护士未做指导或病人掌握不全面扣1分。（1分）指4、按病人的病情进展对病人进行健康宣教做到病人及家属基本掌握。查看资料，4、健康指导不及时扣1分，病人及家属掌握、了解不全面扣1分。导5、人院评估当日记录，护理记录内容具体，完整、护理服务项目准确打钩， 当班护士完成，询问病人、（2分）8.5护士长审阅后及时签名。提问护士相5、入院评估未及时完成扣0.5分，入院评估内容不具体扣0.5分、分6、康复指导及岀院指导详细、符合患者具体情况，岀院评估当班护士完成，护士
11、长审阅及关内容。护士长未签名扣 0.5分（1.5分）时签名。6、一项不符合要求均情扣 0.5分。（1分）7、 做好出院病人的随访工作。（随访工作患者出院后 7 10天内完成）7、随访工作未按期限内完成扣 1分。（1分）1凡进入手术室的人员应更换手术室专用的衣、帽、一次性外科口罩、鞋。非感染手术和1、不符合要求每项扣0.5分（2分）感染手术应分室进行，如在同一手术间进行，应先安排非感染手术、再安排感染手术。2、手术器械与物品使用后尽快清洗，器械必须一用一灭菌，清洗、包装、灭菌应符合国家特有关规定。耐湿耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌。灭菌后的手术器械包应存放在护理部定期2、不符合要求每项扣0.
12、5分（2分）。殊清洁干燥的存放柜内。与不定期查科3、.麻醉用具定期清洁、消毒。可复用喉镜、螺纹管、面罩、口咽通道、简易呼吸器等须“一看现场或医8分室人一用一消毒”，清洁、干燥、密闭保存。院质量管理3、不符合要求每项扣0.5分（2）。管4、凡进入产房（人流室）人员应更换产房专用衣、帽、一次性医用外科口罩、鞋，严格执委员会协调理行无菌技术操作。接触产妇所有诊疗物品应“一人一用一消毒或灭菌”，产床上的所有织检查。4、不符合要求每项扣0.5分（2）。物均应“一人一换”。消1进行针灸穿刺操作时严格执行无菌技术操作规程，正确进行穿刺部位的皮肤消毒；针灸1、不符合要求每项扣0.5分（2）。毒针具（毫针、耳针
13、、头针、长圆针、梅花针、三棱针、小针刀等）做到“一人一针一用隔一灭菌”，火罐“一人一用一消毒”，针具用后按损伤性医疗废物处理随时检查现2、不符合要求每项扣0.5分（2）。离2、进行拔罐、刮痧、蒙药足浴等操作时严格执行无菌技术操作规程，必要时进行操作部位场。6分管的皮肤消毒；相关器具和物品做到“一人一用一消毒”或“一人一用一灭菌”。理3、蒙药足浴、蒙药药浴的一次性塑料袋、药液严禁重复使用，用后按一次性医疗废物处理，足浴盆、药浴池使用后按规定进行清洗与灭菌。3、不符合要求每项扣0.5分（2）。4、医务人员指甲不超过指腹，规范洗手，治疗车、换药车上物品应摆放有序，上层为清洁4、不符合要求每项扣0.5
14、分（1）。区、下层为污染区；利器盒放置于治疗车的侧面；进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。5、配药、皮试、胰岛素注射、免疫接种等操作时，严格执行注射器“一人一针一管一用”。5、不符合要求每项扣0.5分（1）。6、尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，严消禁使用用过的针头及注射器再次抽取药液。6、不符合要求每项扣0.5分（1）。毒7、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时隔后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。灭菌物品（棉球、纱布等）7、不符合要求每项扣0.5分（2）。离一经打开，使用时间不得超过2
15、4小时。8、盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。8、不符合要求每项扣0.5分（1）。139、无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置。无菌物品必须保持包装完整，注明物品分名称、灭菌日期、失效日期，以及检查打包者姓名，按灭菌日期顺序置于无菌物品存放柜内，并保持存放柜清洁干燥。血压计、体温计、止血带等诊疗用品用后立即清洁、消护理部定期9、不符合要求每项扣0.5分（2）。毒后干燥保存。或不定期查10、冷藏柜定期测温湿度（温度不宜超过4度、湿度30%-75%），不能混放其它医疗无关的看现场
16、或医食品。院质量管理10、不符合要求每项扣 0.5分（1 ）。11加强各类医疗设备、卫生材料按规范清洁与消毒处理，治疗盘一周2次灭菌处理，紫外委员会协调线灯管一周擦拭2-3次（95%的乙醇），使用中的灯管辐射强度不低于70uw/c就）每月监检查11、不符合要求每项扣0.5分（1）。测紫外线的强度（测试卡）。12、医疗废物分类收集，贮存规范，不得露天，与保洁人员的交接登记内容全面，保洁人员防护到位，运送人员在运送前严格查看包装袋有无渗漏，封口要严密，贴警示标签，禁12、不符合要求每项扣 0.5分（2）。止运送过程中医疗废物的流失、泄露及扩散。13、病床应湿式清扫，一床一套（巾），床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、专科、转院死亡后进行终末消毒和灭菌处理、并有记录。13、不符合要求每项扣 0.5分（1） o