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1、多练岀技巧巧思岀硕果护士核心考点全攻略第二章第八节感染性心内膜炎病人的护理感染性心内膜炎为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成，为血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞，瓣膜为最常受累部位。一、病因急性感染性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性感染性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。 亚急性病例至少占2/ 3以上，主要发生于器质性心脏病的 基础上，以心脏瓣膜病为主，其次为先天性心脏病。二、临床表现1 .感染症状：发热是最常见的症状，呈弛张性低热，一般不超过3 9C，午后和夜间温度较高，常伴有头痛、背痛和肌肉关节痛。急性者呈暴发性败血症过程，有高热寒战。突发心力衰竭者较为常见
2、。亚急性者起病隐匿，可有全身不适、乏力、食欲缺乏和体重减轻等非特异性症状。2 .动脉栓塞:可发生于任何部位，以脑栓塞最常见。与赘生物脱落有关，且以抗生素治疗前2周内发生率最高。如三尖瓣赘生物脱落可引起肺栓塞，继而可发展为肺坏 死、空洞，甚至脓气胸等。3 .体征:大多数有病理性杂音，由基础心脏病和 （或）心内膜炎导致瓣膜损害所致。此外还有贫血、脾大等，部分病人可见杵状指 （趾）。周围血管征：瘀点:以锁骨以上皮肤、口腔黏膜和睑结膜多见；指（趾）甲下线状出血；Osler 结节:常见于亚急性感染性心内膜炎，在指和趾垫出现的豌豆大的红 或紫色痛性结节；Roth 斑:视网膜的卵圆形出血斑，中心呈白色；Ja
3、new ay损害:为手掌和足底处直径 1 4 mm的无痛性出血红斑，主要见于急性感染性 心内膜炎。4 .并发症（1 ）心脏并发症：心力衰竭为最常见并发症，由瓣膜关闭不全导致，以主动脉瓣受损病 人最多见。其次可见心肌脓肿、心肌炎、急性心肌梗死、化脓性心包炎等。(2 )细菌性动脉瘤：多见于亚急性者，受累动脉依次为近端主动脉、脑、内脏和四肢。 一般见于病程晚期，多无自觉症状。(3 )迁移性脓肿：多见于急性病人，常发生于肝、脾、骨髓和神经系统。(4 )神经系统并发症：脑栓塞、脑细菌性动脉瘤、中毒性脑病、化脓性脑膜炎和脑出血 等神经系统受累表现。(5 )肾脏并发症：大多数病人有肾损害，包括肾动脉栓塞、肾
4、梗死、肾小球肾炎和肾脓肿等。1患者男，38岁。感染性心内膜炎，患者住院期间突然出现失语、吞咽困难、瞳孔大小不等、神志模糊，最可能出现的并发症是A.脑栓塞B 肾栓塞C .肺栓塞D 脾栓塞E .肝栓塞三、辅助检查1 血液:血培养是最重要的诊断方法，是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最有价值的方法。血常规检查见进行性贫血，白细胞轻度升高，分类计数中性粒细胞核左移，红 细胞沉降率升高。2 .尿液:可见镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球性肾炎。3 .免疫学检查:可有高丙种球蛋白血症、血清中出现免疫复合物。病程超过6周以上的亚急性病人可检出类风湿因子阳性。4 .超
5、声心动图：经胸超声心动图为首选，必要时可行经食管超声心动图检查，提高病变的检出率及准确性。四、治疗原则1 药物治疗原则：早期、大剂量、长疗程地应用杀菌性抗生素，一般需要达到体外有效杀菌浓度的48倍以上，疗程至少 46周，以静脉给药方式为主。病原微生物不明时，以选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素。2 .药物选择：青霉素可作为首选药物。联合用药以增强杀菌能力，如采用庆大霉素或氨苄西林等。3 .手术治疗:对抗生素治疗无效、严重心脏并发症者应考虑手术治疗。五、护理问题1 .体温过咼：与感染有关。2 .营养失调:低于机体需要量，与食欲下降、长期发热导致机体消耗过多有关。3 .
6、焦虑:与发热、出现并发症、疗程长或病情反复有关。4 .潜在并发症：心力衰竭、栓塞。5 .急性意识障碍：与脑血管栓塞有关。六、护理措施1 病情观察：严密观察体温、血压等生命体征的变化；观察心脏杂音的部位及强度、性质的变化；评估病人有无皮肤瘀点、指 （趾）甲下线状出血、Osler 结节和Jan eways损害等及消退情况；重点观察瞳孔、神志、肢体活动及皮肤温度等。病人突然出现胸痛、气急、发绀和咯血等症状，要考虑肺栓塞的可能；出现腰痛、血尿 等考虑肾栓塞的可能；病人出现神志和精神改变、失语、吞咽困难、肢体功能障碍、 瞳孔大小不对称，甚至抽搐或昏迷征象时，警惕脑血管栓塞的可能；出现肢体突发 剧烈疼痛，
7、局部皮肤温度下降，动脉搏动减弱或消失要考虑外周动脉栓塞的可能。2 . 一般护理：定时开窗通风，保持室内空气新鲜，环境整洁。注意防寒保暖，保持口腔、皮肤清洁，预防呼吸道、皮肤感染。给予清淡、高蛋白、高热量、高维生素和易消化的半流食或软食，鼓励病人多饮水，促进食欲，补充营养。每46小时测量一次体温，并准确记录。高热病人应卧床休息，给予物理降温并及时记录降温后的体温变化。给予病人高热护理，如及时更换被汗浸湿的床单、被套，避免频繁更换衣服 而导致受凉，可在病人出汗多时在皮肤与衣物之间垫柔软毛巾，并及时更换。3 .正确采集血标本对于未经治疗的亚急性病人，应在第 1天每间隔1小时采血1次，共3次。如 次日
8、未见细菌生长，重复采血 3次后，开始抗生素治疗。 已用过抗生素者，停药 2 7天后米血。 急性病人应在入院后立即安排米血，在 3小时内每隔1小时米血1次，共取3次血标本后，按医嘱开始治疗。本病的菌血症为持续性，无需在体温升高时釆血。 每次釆血1015 ml，同时作需氧和厌氧的培养。告知病人及家属暂时停用抗生素和反复多次抽血的必要性，以取得理解和配合。5 抗生素应用的护理遵医嘱应用抗生素治疗，观察药物疗效、可能产生的不良反应，并及时报告医生。严格按时间、剂量用药，以确保维持有效的血药浓度，并注意保护静脉。七、健康教育1 疾病知识指导：向病人和家属讲解本病的相关知识。在施行口腔手术如拔牙、扁桃体摘除术、上呼吸道手术或操作、泌尿、生殖、消化道侵入性诊治或其他外科手术治 疗前，预防性使用抗生素。2 生活指导:平时注意防寒保暖，避免感冒，加强营养，增强机体抵抗力，保持口腔和皮肤清洁，勿挤压座疮、疖、痈等感染病灶，以减少病原体入侵的机会。3 病情监测：帮助病人掌握自我监测方法，如体温变化，有无栓塞表现，定期门诊随访。急性心内膜炎主要由金黄色葡萄球菌引起。亚急性心内膜炎最常见的致病菌是草绿色链球菌。动脉栓塞可发生于任何部位，以脑栓塞最常见。青霉素是治疗心内膜炎的首选药物