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1、首次病程记录记录时间：2012-1-15姓名：XX性别：男年龄：45岁病例特点：左侧肢体活动不利伴吐词不清一月余患者自述一月前因“脑出血在市人民医院治疗（具体用药不祥），后虽好 转出院，但左侧肢体活动不利，划圈步态，吐词欠流利，欠清晰，并偶伴左侧 肢体乏力，疼痛，夜间痛甚，为求治疗遂于今日来我院就诊，门诊以中风收 住本科。病程中，患者精神欠佳，夜寐难安，纳少，大便尚调，小便频数，色清， 体重体力均下降。既往XX:高血压病史十年，最高时，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片治疗， 平素血压控制情况不详；有阑尾切除五年，无药物食物过敏史。XX:T： 36.32C P： 78bpm R： 19bpm
2、BP：神志清楚，面色少华，发育正常，形体适中，营养中等，表情痛苦，划圈 步态，检查合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴无肿大，颅正，颈软，无抵 抗，双侧瞳孔等大等圆D=3.0mm,对光反射存在，口鼻无畸形，列齐，伸舌居 中，气管居中，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音，HR7bpm,律齐, 心尖搏动正常，浊音界不扩大，各瓣膜听诊区未及瓣膜杂音，腹软，右下腹可 见一长约3cm斜行陈旧手术疤痕，未及包块压痛反跳痛，肝脾肋下未及，墨菲 斯征阴性，双肾未及压痛叩击痛，右侧肢体肌力肌张力正常，左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2级，肌张力尚可，左下 肢近端肌力3级，远端肌力3 +级，肌张力稍高，左巴氏征
3、（+ ）,左霍夫曼征 （+ ）,左侧踝阵挛。专科检查：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3 级，远端肌力3 +级，肌张力稍高，左巴氏征（+ ）,左霍夫曼征（+ ）,左侧踝 阵挛，划圈步态。面色少华，乏力，肢痛，夜间痛甚。舌质淡紫，苔薄白，脉细涩。辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶入院诊断：中医：xx （气虚络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚）XX: 1脑出血恢复期2高血压病3级，极高危组辨病辩证分析：患者男，45岁，大病初愈，元气大伤，气血虚弱，气无力行血，气虚血 瘀，闭塞经脉，而见肢体偏废不用，乏力面色少华。气虚则无力固摄水液，则 见小便频数，清长。舌质淡紫，脉细
4、涩均为气血血瘀之征象，故而此病当属祖 国医学中风，证属气血络瘀，风痰瘀阻，肝肾亏虚。XX诊断依据：1脑出血恢复期:依据：1）患者，男，45岁；2）患者因"左侧肢体活动不利伴吐词不清一月入院。3）曾有脑出血病史4 ） xx：左侧上肢近端肌力1级，远端肌力2级，肌张力尚可，左下肢近端肌力3级，远端肌力3 +级，肌张力稍高，左巴氏征（+ ）,左霍夫曼征（+ ）,左侧踝阵挛，划圈步态。4）辅助检查：头颅CT示：右侧脑室低密度影软化灶2高血压病3级，极高危组：依据1）患者男，45岁；2）既往高血压病史十年，最高时，一直口服硝苯地平缓释片，氨氯地平片 治疗，平素血压控制情况不详3）曾有脑出血病史
5、鉴别诊断：中医与痿症相区别：后者可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现；中风后半身不遂日久不能恢复者，亦可见肌肉瘦削，筋 脉弛缓，但痿症一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕 肉目閏为多见，而中风的肢体瘫痪多起病急骤，且以偏瘫不遂为主。与口僻相 区别：后者俗称"吊线风，主要症状是口眼歪斜，但常伴耳后疼痛，口角流涎， 言语不清，而无半身不遂等表现。与痉证相区别：后者以四肢抽搐，项背强直，甚至角弓反张为主症，五半身不遂，口眼歪 斜等症状。与痫证相区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志 异常的疾病，猝发仆地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。
6、醒后如如常人。西医1 脑出血当与脑梗塞相区别，头颅CT有助鉴别诊断，前者可见高 密度影病灶，后者为低密度影病灶；与周围性面瘫相区别：后者主要表现为一侧面部表情肌瘫痪，口眼歪斜，吐词不清，不伴有肢体活动不利，头颅CT平扫无异常；与癫痫相 区别：后者发作时起病急骤，突然昏仆倒地，与中风相似，但痫证为阵发性神志 异常的疾病，猝发仆地时长口中作声，四肢抽搐而口吐白沫。醒后如如常人。2高血压病3级，极高危组：此病一诊断明确，无需再与它病相区别。治疗计划：1） XX常规护理2）三级护理，二级护理3）普食，低盐低脂饮食，清淡饮食，糖尿病饮食4）防寒保暖5）完善各项辅助检查：包括血尿常规，风湿全套，凝血全套，
7、血糖血脂，电解质，肝肾功能，心电图，胸片等6）予控制血压，监测血 压，营养脑神经等对症支持治疗。7）以益气养血，化瘀通络为治则8）给予xx理疗：针刺，推拿，低频脉冲，红外线照射，运动疗法，作业疗法，语言功能训练，心理疏导等治疗针刺取内关，水沟， 极泉，肩糊，手三里，合谷，气海，环跳，阳陵泉，风市，血海，委中，足三 里，三阴交，太溪，丘墟透照海，阿是穴等。提插捻转平补平泻，留针20-30 分钟，留针期间行针23次，治疗每日一次。推拿以滚法，拿捏法，一指禅，弹拨法，摇法，搓法为主要手法，循经 取穴。红外线照射，每日二次；低频脉冲，每日二次；超短波，每日二次； 可配合运动疗法，作业疗法，语言功能训练，心理疏导治疗，每日一 次； 可配合补阳还五汤加减，水煎服，每日一剂，分早中晚三次服用。黄罠60g桃仁10g红花6g当归20g川茸12g赤芍12g 土鳖6g地龙9g川牛 膝10g枸杞9g制首乌12g桂枝6g住院医师：XX