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医疗机构制剂调剂使用申请表受理号：受理日期：制剂名称齐型规格有效期质量标准产品批号批准文号申请理由使用范围调剂数量使用期限至年月日调出方调入方医疗机构单位名称医疗机构地址制剂配制单位名称制剂配制地址医疗机构制剂许可 证（或药品生产质 量管理规范认证证 书）编号联系人联系电话法人代表（签字及公章）日期：年月日（签字及公章）日期：年月日审核结论:审核人（签字）日期：年月日安监处（科）负责人（签字）日期：年月日（公章）