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1、ERC%治胆囊切除术后胆道病变的体会ERCP诊治胆囊切除术后胆道病变的体会作者王建平苏进根 陆奕宁 龚彪 【摘要】 目的 探讨内镜逆行胰胆 管造影术 endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP在胆囊切除术后胆道病变诊治中的应用价值。方法 回顾性分析85例胆囊切除术后胆道病变患者应用 ERCP诊断和治疗情况。结果本组85例中81例插管成功，插管成功率为 95.2 (81/85)。81例经ERCP诊断明确病因，其甲肝外胆管结石 60例， 乳头炎性狭窄4例，乳头旁憩室炎压迫乳头开口 2例和Oddi' s括约肌功能障碍3例，8例恶
2、性胆管狭窄，胆痿1例，慢性 胰腺炎1例和腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy , LC)致胆管损伤 2 例。对肝外胆管结石行内镜下乳头括约肌切开术(endoscopicsphincteropapillotomy , EST)或内镜下乳头括约肌气囊扩张 术 (endoscopic papillosphincter balloon dilatation , EPBD) 后 取石；对乳头炎性狭窄、乳头旁憩室压迫乳头和Oddi' s括约肌功能障碍经 EST或EPBD治疗；对胆管损伤以及恶性胆 管狭窄，采用内支架引流；对胆痿行鼻胆管引流。取石成功率为91.7
3、% (55/60),术后胰腺炎并发症发生率 为 5.8 。结论ERCP是胆囊切除术后胆道病变非常有价值的诊治 措施。【关键词】胰胆管造影术，内窥镜逆行；胆囊切除术后综合征；诊断；治疗胆囊切除术后由现的非特异性消化道症状（恶心、暧气、腹胀等）和特异性的胆道症状（右 上腹痛、胆绞痛、黄疸等），以往都归属于胆囊切除术后综 合征。近年来，随着影像和内镜技术的发展，尤其是经内镜逆行 胰 胆 管 造 影 术 （ endoscopic retrograde cholangiopancreatography , ERCP）,多能明确病因并作相应 的治疗。我院自2003年3月2006年5月对85例胆囊切除术后胆
4、 道病变行内镜诊断和治疗， 取得了良好的效果，现报告如下。1临床资料1.1 一般资料 男38例，女47例，年龄为 2186岁，胆囊切除术史 2 d21年。腹痛腹胀59例，伴有黄疸或有黄疸史29例，恶心、呕吐19例，发热11例，肝功能异常（胆红素、 AKP或yGT53例。1. 2方法ERCP术前先行 B超检查，部分行 CT或 MRCP （磁共振胆胰管成像）检查。采用Olympus公司JF240型电子十二指肠镜，先经造影 明确病因，再行内镜下治疗。对胆总管结石，结石 10 mm行内镜下乳头括约肌切开术 (endoscopic sphincteropapillotomy , EST)和内镜下孚L头括
5、 约肌气囊扩张术 endoscopic papillosphincter balloon dilatation , EPBD ;结石15 mm经碎石后再取石。对乳头炎性狭窄、乳头旁憩室炎及Oddi' s氏括约肌功能 障碍 sphincter of Oddi dysfunction , SOD 者彳E EST 或 EPBD 治疗。对胰腺炎、良性或恶性胆管狭窄者予胆管内放置内支架 引流。对胆管炎、重度黄疸或胆总管多发结石难以一次取尽以 及胆痿者暂行鼻胆管引流，其后再行后续治疗。术后3 h和24 h测定血淀粉酶。1. 3统计学方法 采用SPSS 12.0软件行检验和t检 验。2结果2.1病因
6、诊断 本组81例成功显影胆管，插管 成功率为95.2 (81/85), 4例失败。其中肝外胆管结石 60例，乳头炎性狭窄 4例，乳头旁憩 室炎压迫乳头开口 2例和SOD3例，8例恶性胆管狭窄分别 由胆囊癌、晚期壶腹癌和肝门胆管癌所致，胆痿 1例，慢性 胰腺炎1例。LC术致胆管损伤2例。ERCP对胆总管结石的诊断率显著高于B超，分别为96.353/55、38.221/55P0.01 ,对诊断胆总管扩张程度也优于 B 超直径分别为(1.63=0.41) cm、(1.25 =0.35) cm, P0.01。2. 2内镜治疗 本组81例中行内镜治疗76例。60例肝外胆管结石中，55例取由结石，其中有
7、3例经2 次取石后取净，取石成功率为91.7% (55/60)。另5例因肝外胆管多发结石或结石直径15 mm 2枚以上，取石失败改行开腹手术。4例乳头炎性狭窄、2例乳头旁憩室压迫和 3例SOD分 别经EST或EPBD治疗成功。1例LC术后胆管损伤放置塑料内支架症状得以改善，另1例经内镜诊断明确及时手术。8例恶性胆管狭窄均放置内支架引流治疗后黄疸减退。1例慢性胰腺炎经塑料内支架引流后症状缓解。1例胆痿经鼻胆管引流治疗成功。2. 3 ERCP术后并发症 急性轻型胰腺炎 5例(血淀粉 酶值三E常值3倍，CT和B超证实)，发生率为5.8% (5/85), 高淀粉酶血症11例，发生率为12.9% (11
8、/85),均予保守治 疗痊愈。无由血、穿孔发生。3讨论3. 1诊断性ERCP的价值胆囊切除术后常并 发或伴随胆道病变和胆道外病变，以往通称胆囊切除术后综 合征，前者以胆管结石/狭窄、乳头炎性狭窄和乳头旁憩室为主，其中以胆管残留或复发性结石最多见1;后者以返流性食管炎、慢性胰腺炎等多见。随着影像和内镜技术的发展，现多能明确其病因，因此 国内外学者都反对或摒弃此诊断名称2 oERCP可清晰地显示胰胆管病变，诊断率优于B超，并能发现B超不能诊断的胆胰疾病，尤其是胆总管下段病变如胆 总管狭窄、SOD、乳头旁憩室等。本组经ERCP检查，明确病因 81例(占95.3),其中以 肝外胆管结石最多，占 74
9、(60/81),可见诊断性ERCP在胆 胰疾病诊断中正确率较高，有学者认为 ERCP在肝外胆管结 石诊断正确率高于核磁共振胰胆管成像(magnetic resonancecholangiopancreatography, MRCP) 3。但由于ERCP操作技术要求较高且存在术后并发症风险， 而MRCP是无创伤性检查，故近年来MRCP主要用于疾病诊断，ERCP多用于治疗。3.2治疗性ERCP的价值 胆囊切除术后再发胆道病变， 一旦需要手术干预，往往会成为医师棘手的难题。内镜治疗体现了 微创化”治疗理念，目前内镜下胆胰疾病 的治疗已能部分替代或避免以往的开腹胆道手术。内镜下经EST或EPBD,除了
10、有效治疗胆囊切除术后残 留或复发的胆道结石外，对于以往治疗较棘手的胆总管下端 狭窄、SOD、胆漏和胆管损伤等均有良好的效果。本组60例肝外胆管结石、症状明显改善，随访618月， 除3例并发返流性胆管炎和 1例胆管结石复发外，其余均治 愈。经EST或EPBD术后扩大了胆管下端的由口，即使存在 较小的残余结石，也能经其自然排石。但EST可致乳头括约肌永久性破坏，并存在由血、穿孔 风险。日本学者Hakamada等4报道Oddi' s括约肌切开术后反 复发生返流性胆管炎，存在远期发生胆道癌可能。而用EPBD方法，既保留了 Oddi' s括约肌功能，又达到 治疗目的，尤其适合于10 mm
11、胆管结石的年轻患者或胆管下 段炎性狭窄者。本组3例乳头炎性狭窄伴结石和1例SOD经EPBD后治愈或症状缓解。EPBD和EST两者治疗胆总管结石的总体疗效及并发症 相似，EPBD并发生血较少，但胰腺炎较常见 5,可能与扩 张后括约肌回缩，乳头水肿有关。近年来，内镜下胆道引流技术的成熟，无疑为临床医师 提供了一种行之有效的治疗手段。针对良性梗阻性黄疸，先经内镜下放置鼻胆管引流，可 改善肝功能，缓解症状，为后续治疗赢得时间，而对于晚期 恶性狭窄致梗阻性黄疸者，在内镜下放置内支架引流是有效的姑息治疗方法，现已成为肿瘤综合治疗的一部分在内支架引流中，多点位支架引流解除胆胰管良恶性胆道梗阻比单根支架疗效更
12、佳 6 o本组2例晚期壶腹部肿瘤和 2例胆囊癌术后复发致肝门胆管狭窄者，经内镜植入胆道支架，13周后黄疸明显消退，其中2例3月后再次由现黄疸，经内镜下发现支架内有肿瘤 组织，1例拔除原支架改双支架引流，另1例拔除原塑料支架改放置金属支架，术后黄疸消退，提高了生活质量。3. 3内镜治疗方法的选择 结合文献和我们的经验，认为胆囊切除术后胆道病变的内镜治疗方式适应证如下EST用于胆总管结石，乳头括约肌或SOD,恶性胆道梗阻放置双 内支架者。EPBD用于10 mm的胆总管结石、SOD、乳头及胆总 管下段狭窄长度 20 mm者。鼻胆管引流用于急性胆管炎的引流，梗阻性黄疸临时 减黄，胆总管多发结石难以一次
13、取净及胆痿者。塑料支架用于恶性胆道梗阻术前减黄或姑息性治疗， 良性胆管狭窄者。金属支架适用于无法根治性切除的恶性胆管梗阻，预计存活至少3月及经济条件许可者。【参考文献】1王炳生.胆囊切除术并发症的防治J.肝胆胰外科杂志，2000, 1212-3. 2刘荣.胆囊切除术后综 合征J.中国实用外科杂志，2002, 227387-389. 3鲁星燧， 张宗明，刘凯，等.胆道梗阻59例的ERCP与MRCP对比 分析J.中华普通外科杂志，2004, 195313-314. 4 Hakamada K, Sasaki M, Endoh M, et al. Late development of bile du
14、ct cancer after sphincteroplasty a tento twentytwoyear follow up studyJ. Surgery, 1997, 1215488-492. 5 Baron TH, Harewood GC. Endoscopic balloon dialation of the biliary sphincter compared to endoscopic biliary sphincterotomy for removal common bile duct stones during ERCPa metaanalysis of randomized , controlled trialsJ. Am J Gastroenterol , 2004, 9981455-1460. 6龚彪，潘亚敏，胡冰，等.胆胰管多点位 引流的临床体会J.外科理论与实践，2002, 75362-365.