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1、病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global AssessmepPG-SGA）PG-SGA评分工作表工作表-1体重丢失的评分评分使用1个月体重数据，若无此数据则使用 6个月体重数据。使用以下分数积分，若过去2周内有体重丢失则额外增加1分。1个月内体重丢失分数6个月内体重丢失10%或更大420%或更大59.9%31019.9%34.9%269.9%22.9%125.9%01.9%001.9%评分（Box1）工作表-2疾病和年龄的评分标准分类分数Can cer1AIDS1肺源性或心脏恶病质1褥疮、开放性伤口或瘘1创伤1年龄65
2、岁1评分（Box2）工作表-3代谢应激状态的评分应激状态无（0）轻度（1）中度（2）高度（3）发热无37.2383C38.3383C> 388C发热持续时间无v 72 hrs72 hrs> 72 hrs糖皮质激素用 量（强的松/d）无v 10mg1030mg> 30mg评分（Box3）工作表-4体格检查项目无消耗：0轻度消耗：1 +中度消耗：2+重度消耗：3+脂肪眼窝脂肪垫01 +2+3+三头肌皮褶厚度01 +2+2+肋下脂肪01 +2+3+肌肉颞肌01 +2+3+肩背部01 +2+3+胸腹部01 +2+3+四肢01 +2+3+体液踝部水肿01 +2+3+骶部水肿01 +2+
3、3+腹水01 +2+3+总体消耗的主观评估0123评分（Box4）工作表-5 PG-SGA整体评估分级A级 营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良体重无丢失或近期增加1月内丢失5% （或 6月10%）或不稳定或不增加1月内5%（或6月> 10%）或不稳定或不增加营养摄入无不足或 近期明显改善确切的摄入减少严重摄入不足营养相关的症状无或近期明显改善 摄入充分存在营养相关的症状Box3存在营养相关症状Box3功能无不足或 近期明显改善重度功能减退或近期加重 Box4严重功能减退或近 期明显加重Box4体格检杳无消耗或慢性消耗 但近期有临床改善轻中度皮下脂肪和肌肉 消耗明显营养不良体征
4、， 如严重的皮下组织 消耗、水肿病人提供的主观整体营养状况评量表Scored Patient-Generated Subjective Global AssessmepPG-SGA）PG-SGA病史问卷表Pg-SGA设计中的Box1-4由病人来完成，其中Box1和3的积分为每项得分的累加，Box2和4的积分基于病人核查所得的最高分。1.体重（见工作表1）我现在的体重是kg.我的身咼是m.1个月前我的体重是kg.6个月前我的体重是kg.最近2周内我的体重：口下降（1）G无改变（0）口增加（o）Box1评分：2膳食摄入（饭量）与我的正常饮食相比，上个月的饭量： o无改变（0）大于平常（0）小于平常
5、（1）我现在的进食：圍普食但少于正常饭量（1）口固体食物很少（2）口流食（3）口仅为营养添加剂口各种食物都很少口仅依赖管饲或静脉营养（6）Box 2评分：3.症状最近2周我存在以下冋题影响我的饭量没有饮食问题（0）无食欲，不想吃饭（3）®恶心（1）呕吐（3）fi便秘（1）C腹泻（3）口腔疼痛（2）口腔干燥（1）味觉异常或无（1）食物气味干扰（1）吞咽障碍（2）早饱（1）疼痛：部位？(3)其他*（ 1）*例如：情绪低落，金牙或牙齿问题4.活动和功能上个月我的总体活动情况是：圖正常，无限制（0）目与平常相比稍差，但尚能正常活动（1）多数事情不能胜任，但卧床或坐着的时 间不超过12小时（2
6、）亘活动很少，一天多数时间卧床或坐着（3）卧床不起，很少下床（3）Box 4评分：Box3评分：Box 1-4的合计评分（A）:总体评量（见工作表2）A级营养良好B级中度或可疑营养不良C级严重营养不良PG-SGA总评分评分 A+B+C+D病人姓名:年龄:住院号:临床医生签名:记录日期:5疾病及其与营养需求的关系（见工作表 2）所有相关诊断（详细说明）：原发疾病分期：1 II IIIIV 其他年龄评分（B）:6代谢需要量（见工作表 3）评分（C）:7.体格检查（见工作表4）评分（D）:营养支持的推介方案：根据PG-SGA总评分确定相应的营养干预措施，其中包括对病人及家 属的教育指导、针对症状的治疗手段如药物干预、恰当的营养支持。0-1此时无需干预，常规定期进行营养状况评分2-3由营养师、护士或临床医生对病人及家属教育指导，并针对 症状和实验室检查进行恰当的药物干预4-8需要营养干预及针对症状的治疗手段> 9迫切需要改善症状的治疗措施和恰当的营养支持