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1、中心静脉穿刺置管技术规范中心静脉穿刺置管技术中心静脉压(CVP)是衡量左右心排出回心血的能力和判断有效循环血 容量的指标，现临床上已广泛应用。一.适应症1 .体外循环下各种心血管手术2 .估计术中将出现血流动力学变化较大的非体外循环手术3 .严重外伤、休克以及急性循环衰竭等危重病人的抢救4 .需长期高营养治疗或经静脉抗生素治疗5 .研究某些麻醉药或其它治疗用药对循环系统的作用6 .经静脉放置临时或永久心脏起搏器二.穿刺置管途径当前多采用经皮穿刺的方法放置导管至中心静脉部位。常见的穿刺部 位有锁骨下静脉、颈内静脉，在某些特殊情况下也可用贵要静脉或股静 脉。圉1.楚内飒.历锁骨下静脉的位置<
2、<返回1 .锁骨下静脉锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第1肋的外侧缘，成人长约34cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨中点稍内位于锁骨与第1肋骨之间略向上向内呈弓形而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内静脉汇合为无名静脉，再与内侧无名静脉汇合成上腔静脉。一般多选用右侧锁骨下静脉作为穿刺置管用。穿刺进路有锁骨上路和锁骨下路两种。锁骨上路病人取仰卧头低位，右肩部垫高，头偏向对侧，使锁骨上窝显露出来。在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘，锁骨上缘约1.0cm处进针,针与身体正中线或与锁骨成 45角,与冠状面保持水平或稍向前15° ,针尖指向胸锁关节，缓慢向前推进，且边进针边回抽，直到有暗红色
3、血为止。经重 复测试确定在静脉腔内便可送管入静脉。送管方法有两种：外套管直接穿刺法：根据病人的年龄选用适当型号的外套管针 （成人 1614号，儿童2018号）直接穿刺。当穿中静脉后再向前推进 35mm,而 后退出针芯，将注射器接在外套管上回抽有静脉血时 ，可缓慢旋转向前送入 如回抽无回血，可缓慢后撤同时回抽，当抽到回血时即停止后撤，经重复测 试确定在静脉腔内再慢慢旋转导管向前送入。钢丝导入法：根据病人的具体情况选用适当的金属穿刺针及相应型 号的钢丝和导管。穿刺方法同前 ，当穿中静脉后将钢丝送入。如果导管较 软可先用相应型号的扩张器沿钢丝送入静脉内（送扩张器前先用尖刀片将皮肤针眼扩大），而后撤出
4、扩张器，再将导管沿钢丝送入静脉。导管送入的 长度据病人的具体情况而定，一般570cm即可。退出引导钢丝用缝线将 导管固定在皮肤上，再用皮肤保护膜加固。用缝针固定时下针的方向应与 导管平行，不可横跨导管以免将导管扎破。锁骨上路进针在穿刺过程中，针尖前进的方向实际上是远离锁骨下动脉和胸膜腔的方向前进，因此较锁骨下进路为安全。此进路不经过肋间隙，送管时阻力小，用外套管穿刺时可直接将套管送入静脉，到位率比锁骨下路高。也能够经此路放置Swan-Ganz 导管和肺动脉导管或心内膜起搏器。文档仅供参考锁骨下路病人取仰卧位，右上肢垂于体侧，略向上提肩，使锁骨与第 一肋间的间隙张开便于进针。右肩部可略垫高（也可
5、不垫）,头低位约1530° ,从锁骨中内1/3的交界处，锁骨下缘约11.5cm（相当于第二肋骨 上缘）进针。针尖指向胸骨上窝，针体与胸壁皮肤的夹角小于10° ,紧靠胸锁内下缘徐徐推进，这样可避免穿破胸膜及肺组织所引起的气胸。在进针 的过程中，边进边轻轻回抽，当有暗红色血液时停止前进，并重复测试其通 畅情况，确定在静脉腔内时便可置导管。如果以此方向进针已达45cm仍无回血时，不可再向前推进，以免损伤锁骨下动脉。此时应徐徐向后退针并 边退边抽，往往在撤针过程中抽到回血，说明已穿透锁骨下静脉。在撤针过 程中仍无回血，可将针尖撤到皮下而后改变方向 （针尖在深部时不可改变方 向,以免
6、扩大血管的损伤）使针尖指向甲状软骨以同样方法徐徐前进，往往能够成功。送导管的方法基本上与锁骨上路相同，但由于此进路要经过肋间隙，用外套管针时往往送套管时较困难，阻力较大，常需要借助钢丝引导。另外此进路穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的可能。如果针干与胸部 皮肤角度过大有穿破胸腔和肺组织的可能。值得特别提出的是锁骨下进 路置管到位率较低，导管可进入同侧颈内静脉、对侧无名静脉。据观察此 进路的到位率小儿为 32.3%,成人为84%。心脏手术时撑开胸骨时可能影 响导管的位置。囹2.迪城箱有下修脉察剌点<<返回2 .颈内静脉 起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳突肌覆盖 ，上部位 于胸锁乳突肌前沿
7、内侧，中部位于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动 脉后外侧，下行至胸锁关节处于锁骨下静脉汇合成无名静脉，再下行与对侧无名静脉汇合成上腔静脉进入右心房。成人颈内静脉较粗大，易于被穿中。右侧无胸导管而且右颈内静脉至无名静脉入上腔静脉段几乎为一直 线，右侧胸膜顶较左侧为低，故临床上常选用右侧颈内静脉穿刺置管，特别是放置Swan-Ganz导管更为方便。颈内静脉穿刺的进针点和方向根据个 人的习惯各有不同，一般根据颈内静脉与胸锁乳突肌的关系，可分别在胸锁乳突肌的前、中、后三个部位进针。前路病人仰卧头低位，右肩部垫起，头后仰使颈部充分伸展，面部略转向对侧。操作者以左手食指和中指在中线旁开3cm,于胸锁乳突肌的中