中国医师协会心血管疾病介入诊疗培训第月习题及.docx

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1、中国医师协会意血管疾病介入诊断培训第月习题及13 / 91 ）冠脉介入治疗的适应症是什么1. 无症状心肌缺血或加拿大心脏学会I-II 级心绞痛： 左骨干病变应行血运重建但不合适冠脉大桥；PCI 可能适用于非前降支近段病变，病变血管负责中等面存储活心肌血供。III 级心绞痛：正在接受药物治疗，血管上存在一处或多处合适介入病变，预计成功率高。或合并静脉桥血管病变或多处狭窄不合适再次行外口手术，非介入检查没出缺血凭据或正在接受药物治疗的两到三支病变其前降支近段存在明显狭窄，且合并糖尿病及左室功能不全；PCI ，应尽早行PCI 治疗3.不稳放心绞痛及NSTEMI 患者：若是患者无严重伴发疾病且冠脉病变

2、合适患者。2 ）冠脉介入治疗的术前准备主要包括哪些评估适应证和禁忌证，基本病情议论：病史、体格检查、辅助检查，知情赞成，术前用药，器械和人员准备。3 ）请描述现代冠脉介入治疗病例操作的完满步骤（一） PCI 适应症（二）早期策略1. 直接 PCI2. 转运 PCI3. 拯救性 PCI（二）患者的风险评估2. 患者基本情况及基础疾病因素（ 1 ）年龄（ 2 ）性别（ 3 ）心脏功能（ 4 ）糖尿病（ 5 ）肾功能（ 6 ）合并疾病3. 冠脉病变解剖因素（三）术前准备（四） PCI 策略以及手术支持1. 药物支持（1 ）硝酸甘油（ 2 ）肝素（ 3 ）GP IIb/IIIa 受体拮抗剂2. 器械支

3、持（1 ）临时起搏（2 ） IABP（ 3 ）血栓抽吸和远端保护装置（ 4 ）左心室辅助装置（五）术后用药、监测和随访1 . 术后用药（ 1 ）抗血小板药物治疗（ 2 ）抗凝治疗（ 3 ）术后水化（ 4 ）其他二级预防用药； 1 ）抗高血压治疗；2 ）调脂治疗3）糖尿病治疗4 ） ACEI5 ） ARB 6 ）醛固酮拮抗剂 7 ） beta 受体阻滞剂 2. 术后监测（ 1）症状（ 2）生命体征（ 3 ）心肌伤害标志物。 （ 4 ）血肌酐（ 5 ）心电图 3. 术后随访。二、 PCI 操作过程（一）手术入路的选择1. 经股动脉路子2. 经桡动脉路子3. 肱动脉路子（二）导引导管置入（三）导引导

4、丝的准备和置入（ 1 ）导引导丝的准备（ 2 ）导引导丝的送入（四）球囊扩大（五）支架置入和后扩大（六）撤出介入器械并办理穿刺技术三 PCI 收效议论（一）造影成功标准（二）手术成功标准PCI 达到血管造影成功标准且在住院期间无严重临床并发症（如死亡、 MI 、急诊 CABG ）；（三）临床成功近期临床成功包括解剖形态成功和操作成功，术后患者心肌缺血症状和体征缓解；远期临床成功是近期成功的连续，术后患者心肌缺血症状和体征缓解连续6 个月以上。4 ）抗血小板药物和低分子肝素抗栓治疗的重要意义急性冠状动脉综合征的现代抗凝治疗原理是基于以下的认识， 即病变血管表面易碎斑块的破裂是启动一系列事件并以致

5、血栓形成的原因 . 当易碎斑块内容物裸露于血流中时，血小板就粘附到内皮下基质上，并释放ADP 和血栓素 A2 ，促使以致凝血酶生成的反响放大。其结果是血小板齐聚反响就会发生发展。其他，凝血的级联反响就被激活进而以致纤维蛋白链形成。抗栓治疗是整个直接PCI 围手术期特别重要的一环，包括:抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷和糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂）能够阻断血小板齐聚触发的凝血过程启动，而抗凝治疗（一般肝素、低分子肝素和比伐卢定） 能够阻断凝血酶参加的血栓进展过程， 合理的应用抗栓治疗能够降低冠芥蒂患者的死亡率和致残率，改进患者的预后。5 ）如何合理地确定冠脉介入治疗的方案在完成了 CAG

6、以及其他对冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉解剖或功能的侵入性检查后，将获得的冠脉病变特点结合患者的临床症状、 客观凭据以及合并的疾病等情况决定介入治疗的策略。 同时还要考虑手术相关的风险， 包括手术并发症以及合并用药所带来的风险 （如比较剂肾病、 双重抗血小板治疗以致的出血风险等），综合议论风险/ 获益比。最后选择合理的技术手段，完成介入治疗。在此过程中，应将循证医学凭据、相关指南与术者经验、患者的意愿进行有机的结合，以期获得最正确的治疗收效。6 ）如何议论牢固性心绞痛和不牢固性心绞痛介入治疗策略的不相同对于牢固型心绞痛， PCI 的价值主要在于缓解症状。因此对于这一部分患者，问题的

7、要点主若是两点：第一，对于改进生活症状这一适应症，优化药物治疗是前提；第二，对于降低心血管事件这一适应症，正确合理的危险分层是要点。NSTE-ACS 的 PCI 指征以及手术机会更加复杂。其治疗策略取决于危险分层。依照目前的凭据，高危患者倾向于选择早期介入治疗，而低危患者优先考虑早期保守治疗。7 ）急性心肌梗死介入治疗的选择策略何为直接PCI 、易化 PCI 、转运 PCI 和结合PCISTEMI 早期治疗的要点在于开通梗死相关血管（ IRA ），以尽可能地拯救濒断念肌，降低患者急性期的死亡风险并改进长远预后。直接 PCI ：对于发病12 小时以内的 STEMI 患者直接采用 PCI 的方法开

8、通IRA 称为直接 PCI 。转运 PCI 是直接 PCI的一种。主要适用于患者首诊医院不具备直接PCI 的条件，而患者有溶栓的禁忌症，或无溶栓禁忌症但发病已经 >3h ，特别是有较大面积梗死和（或）血流动力学不牢固的患者。易化 PCI 是指先药物治疗后按计划立刻推行PCI 。指对发病12 小时内拟行PCI 的患者，于 PCI 前先行血栓溶解药物治疗（比方全量溶栓、半量溶栓、 GP IIb/IIIa 受体拮抗剂或减量溶栓 +GP IIb/IIIa 受体拮抗剂），此后按计划立刻推行PCI ，目的是缩短开通IRA 的时间，使药物治疗和 PCI 更有机结合。拯救 PCI 是指溶栓失败后 IRA

9、 仍处于闭塞状态，而针对IRA 所行的 PCI 。8 ）糖尿病患者介入治疗策略的确定应该考虑哪些因素糖尿病合并冠芥蒂患者的多支血管病变者很多，血管病变多呈洋溢性、小血管病变、长病变的发生率较高。胰岛素依赖型糖尿病患者合并微血管病变， 且血管的脆性增高。 糖尿病也是再狭窄的最主要危险峻素。 糖尿病患者行血运重建术的收效较差，死亡率和再狭窄发生率较高。适应症： DES 置入是糖尿病患者PCI 的最正确选择。DES 明显降低再狭窄的发生率。高危及中危的 DM 患者合并 NSTEMI/UAP 。早期 PCI 的获益与非DM 相似。DM 合并 STEMI 的患者获益于早期再灌注治疗， 获益与非 DM 相

10、似。需考虑以下两方面： 1.治疗策略的拟定： 多支、多处复杂病变可否需要完满血管重建介入与搭桥哪一种重建策略更佳 2. 临床收效的评估： 采用介入治疗策略，其再狭窄率与非糖尿病患者对照是会增高远期不良心血管事件可否增加注意事项 1. DM AMI 患者，急诊PCI 手术的成功率和住院期间没心脏事件生计率与非DM 无明显差异。 依照患者的病变血管以及其直径、病变部位和可否残留血栓而选择。若是血直径）且病变处有明显的血栓征象，宜采用裸支架，减少亚急性和后期血栓形成，减少术后治疗花销。 2. 糖尿病小血管病变的患者，术后再狭窄发生率高，DES 能够明显降低此类患者的再狭窄绿。因此，小于的血管病变，应

11、首选DES 。糖尿病左骨干病变、分叉病变、洋溢长病变、 LAD 病变的患者行PCI 也应试虑 DES 。 3. 糖尿病合并多只冠脉病变和左骨干分叉病变的患者，手术应首选 CABG 。 4. 他汀类药物长远治疗能够改进糖尿病患者的动脉血管情况，提高糖尿病患者没心脏事件生存率，建议所有的糖尿病患者加用他汀类药物作为围术期和二级预防基础用药。9 ）简述导引导管的选择原则导引导管的选纲要求造影显示同轴性好、支持力好及冠脉内压力好，基本选择原则应依照冠脉张口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。10 ）议论导引导管的主要参数有哪些如何获得优异的支撑力主要参数有：支持力、适应性、内径大小、扭

12、控性以及抗折性（安全性） 。导管自己拥有的支持力（被动支持力）而言，导引导管直径越大其支持力越强，一般做CTO 或钙化、扭曲病变，需要支持力较好的传达系统，因此尽量使用 7Fd 的导引导管。依照不相同的血管形状，能够深插6F 导引导管进入冠脉获得更大的支持力（主动支持） ，这时经过深插导引导管获得的主动支持力可能会明显大于导管自己所供应的被动支持力。深插时，必然要注意血管走形、直径及导引导管的形状和直径，较直的导引导管（如短头、改进形状）和较细的导引导管便于深插和减小对冠脉的伤害，常选择 6F 或 7F 导引导管。11 ）导引导管操作的技巧是什么冠脉张口方向不相同时，如何合理地选择导引导管导引

13、导管的选纲要求造影显示同轴性好、 支持力好及冠脉内压力好， 基本选择原则应依照冠脉张口的解剖特点、升主动脉根部大小以及冠脉血管大小、部位。1. 前降支 在大多数病例选择导引导管。 如左骨干张口较高或主动脉根部较小，可用导引导管。 若是左骨干较短，短头的导引导管能够供应较好同轴性选择。能够在蜘蛛位或后前位获得证明。对于 LAD 扭曲、钙化或闭塞病变等使操作导引导管困难的病例，应选择Amplatz 、 Voda 、 XB 或 EBU 等支持强的导引导管， Amplatz 导引导管的第二波折可抵在主动脉窦。而Voda 、 XB 、 EBU 导引导管的第二弯可抵在主动脉对侧壁上，供应较强的支持。2.

14、左回旋支 回旋支血管成形术有时会因其内在的波折造成导丝以及球囊经过困难。一旦进入左骨干，轻柔地顺时针旋转JL4 导引导管能够获得牢固的同轴向插入。当主动脉根部扩大或 JL4 导引导管头部指向前面时，选择JL5 是可行的。对于成锐角或张口地址较靠下的回旋支，可考虑使用 AL 导管。当近端血管扭曲、 CTO 或远端靶血管存在病变时， Amplatz 导管也能够为球囊经过病变供应附加的支持力。若是Amplatz 导管插入过深，应将其部分撤出省得伤害血管。必定小心地将Amplatz 导管从冠脉中撤出，以近似 Judkins 导管的方式简单地撤出将会以致导管头进一步指向血管。因此为了撤出 Amplatz

15、 导管，不能够直接上提导管，第一要旋转深坐导管，使导管头走开张口后上提导管，省得伤害冠脉张口。3. 右冠状动脉 右冠解剖变异较大，因此右冠较左冠难以达到，而且右冠张口病变常有，如导管操作不当可直接造成张口的撕破，因此选择指引导管应更加谨慎。对于水平方向的 RCA 以及大多数近端病变， JR4 导引导管就能满足要求。当张口向上呈牧羊钩状， JR4 的管尖与右冠不能够同轴，导丝和球囊或是受阻或是根本不能够经过钩状近端，因此需要附加支持力，应试虑应用Amplatz Left 导管或 Hockey-stick 。4. 冠脉起源异常左冠张口于右冠或右冠窦是常有的冠脉畸形，采用 JR4 或 Amplatz

16、 导引导管常可获得成功。另一常有的冠脉畸形是右冠起源于左冠状窦，可用 AL 导引导管。若是老例导引导管不能够发现右冠张口，不能盲目、重复操作，应进行升主动脉造影或复习左冠造影影像，这样有助于发现冠脉张口。目前对于左冠起源于左冠状窦前壁或无冠窦的冠脉畸形还没有合适的导引导管可选择，特别是对于合并升主动脉扩大的病例，难度将更大。12 ）导引导丝的基本结构包括哪些议论不相同导引导丝的主要参数是什么结构分为三部分：娇嫩尖端、连接尖端与轴心杆中间段以及近端推送杆段。中心钢丝贯穿的粗细和变细阶段的长短、方式决定了导丝的支持力、推送力和娇嫩度。中心钢丝越粗，尾端锥形变细越短，导丝支持力、推送性越好，但娇嫩性

17、差；中心钢丝越修长，导丝支持力、推送力差，但越娇嫩。各部分独到的设计和用料决定了它的调治力、经过力、头端的娇嫩性以及对后续器械的推送力、支持力。导引导丝性能（ 1 ）导丝的调治能力 即扭控性，指操作者旋转导丝近端，导丝远端随之扭动的能力，其反响导丝尖端的控制性，主要取决于导丝尖端和中心钢丝结构。 （ 2 ）导丝的娇嫩性 主要取决于导丝的直径、尖端结构以及连接段变修长短； （ 3 ）导丝的推送力 即导丝经过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间细段方式，中心钢丝越粗、变细段越和缓、成锥形，其推送性越强。娇嫩、推送力差的导丝操作较安全，因导丝头运动简单受阻，不易穿孔，因此在操作导丝时切忌快速用力

18、推送导丝，特别在做完满闭塞或高度狭窄病变时，应耐心 轻柔转动导丝尖端，搜寻真腔。 （ 4 ）导丝的支持力 导丝体部的硬度，与中心钢丝直径、资料相关。13 ）简述冠脉球囊的主要种类议论球囊的主要参数指标为何按结构分为四各种类： 1. 固定导丝球囊； 2. 单轨球囊或快速交换球囊； 3. 经导丝球囊（ OTW ）； 4. 灌注球囊。按球囊资料的不相同适应性分为适应性球囊、半适应性和非（低）适应性球囊。不相同用途的球囊导管其议论指标不尽相同。预扩大球囊和后扩大球囊的适应性要求不相同。预扩大球铤的性能议论指标是：球铤导管的尖端外廓和整体外径小，易于到达和经过目标病变；可控性好，能够精确扩大和测量病变（

19、长度和直径）；重裹性优异，对于较长的病变一次扩大不够长，重复扩大时外径恢复优异；有优异的耐穿刺能力；预扩大球铤的性能评估主要包括以下几个方面：推送性；追踪性；经过性；球铤外径；球铤资料。14 ）“对吻”技术对球囊的要求如何外径较小、经过能力强；对吻扩大使用非适应性球囊以实现支架整形。15 ）请依照不相同的分类方法，简述冠脉支架的种类议论冠脉支架的主要参数是什么1. 依照支架的置入的方式分类（ 1 ）自膨胀支架（ 2 ）球囊扩大支架；2. 依照支架的结构、设计分类（ 1 ）围绕支架（ 2 ）环状支架（ 3 ）管状支架（ 4 ）网状支架（ 5 ）多重设计的支架 （ 6 ）特别用途的支架；3. 依照

20、 X 线下的可视性分类（ 1 ）高可视性（ 2 ）中可视性（ 3 ）低可视性；4. 依照支架的资料分类（ 1 ）医用不锈钢支架（ 2 ）钽金属支架（ 3 ）带有铂金属核心的钴合金（ 4 ）镍钛合金支架 （ 5 ）铂铱合金支架（ 6 ）新式钴合金支架（ 7 ）金属被膜支架；5. 依照支架表面可否经过特别涂层办理分类（ 1 ）金属裸支架（ 2 ）涂层支架和药物洗脱支架。主要参数： 1. 生物相容性， 2. 娇嫩性， 3. 追踪性， 4. 超越性， 5. 可视性， 6. 可靠的伸展性能。 7. 金属表面积， 8. 径向支撑力， 9. 缩短率， 10. 球囊经过已释放支架的可能性， 11. 弹性回缩率

21、， 12. 预装支架命名压，13. 概率破裂压和平均破裂压。16 ）何为药物洗脱支架其主要适应症是什么DES 以支架为载体，靶向性携带药物到达血管伤害部位，并在一准时间内连续作用与支架置入部位，控制血管壁的炎症反响和内膜的过分增生，降低介入治疗后再狭窄的发生率。支架式局部药物释放的理想平台，它与涂层基质以及生物活性药物构成了 DES 的三个基本部分。（ 1 ） DES 的临床适应症出缺血凭据的冠芥蒂， 特别是合并糖尿病等高再狭窄危险的患者。研究显示对ACS （含AMI ）患者使用DES 也是安全有效的。（ 2 ）介绍的病变/ 血管适应症自己冠状动脉病变、 CTO 、小血管（靶血管直径<3

22、mm ）、洋溢性病变（特别是病变长度 >15mm ）。（ 3 ）病变 / 血管的相对适应症 分叉 / 血管张口出病变、 CTO 、多支病变、无保护的左骨干、支架内再狭窄病变、桥血管病变等。17 ）有对于金属裸支架，药物洗脱支架优势是什么药物洗脱支架存在哪些不足成功率和影响因素立刻成功率与一般金属裸支架相似，远期收效优于金属裸支架。DES 并发症与金属裸支架相似，但还有血栓形成特别是亚急性、后期或及后期支架内血栓形成、支架贴壁不良、过敏反响、血管瘤形成等DES 特有或高发的并发症。（ 1 ）急性血栓形成 在支架植入24 小时以内发生的支架内血栓，发生率与金属裸支架相似。主要与介入治疗自己相

23、关，如支架未能完满覆盖病变或内膜撕破、支架膨胀不全/ 未完满贴壁、支架血流缓慢等，支架置入后发生出血并发症被迫停用抗凝抗血小板药物也是原因之一。（ 2 ）亚急性 / 后期血栓形成 发生率为 %2% ，但常以致严重的临床事件，如 MI 或死亡。年亚急性血栓形成指术后 130 天发生的血栓， 30 天今后发生的支架内血栓则定义为后期血栓形成 （大于 1 为极后期血栓形成） 。血栓的形成大多与未正规使用抗血小板药物、阿司匹林/ 氯吡格雷抵抗、涂层聚合物过敏以致的炎症反响或高敏反响相关。（ 3 ）迟发性支架贴壁不良 发生率 4%5% ，与聚合物涂层引起的炎症反响、血管异常重塑相关，也可能与药物的抗增殖、内皮修复延缓相关。（ 4 ）支架断裂发生率约为 % ，造影或 IVUS 可见支架结构连续性的中断。引起支架断裂的因素是多方面的：较硬的闭环设计较开环设计的支架更易发生；介入因素包括长支架、过分扩大和重叠支架；病变因素包括长病变 钙化病变、重度成角病变、右冠病变、桥血管病变和承受心脏运动产生较大应力之处。支架断裂与支架内血栓和再狭窄相关。