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1、亚急性联合变性亚急性联合变性（维生素 B12缺乏症，维生素 B12神经病, 亚急性混合变性）【病因】（一）发病原因近年研究提示脊髓亚急性联合变性有自身的免疫学发 病基础。自身遗传素质可能起重要的作用。自身免疫功能紊 乱，可产生胃壁细胞抗体或内因子抗体，胃黏膜淋巴细胞浸 润，影响胃的泌酸功能和内因子的分泌。在自身免疫萎缩性 胃炎患者中，抗IF免疫球蛋白可能与维生素 B12的选择性 吸收障碍关系密切。消化道疾病、胃肠道切除术后均可直接 影响维生素B12的吸收而导致维生素 B12缺乏。有资料表明 部分胃切除患者15%有显著的血清维生素 B12含量下降。先 天性内因子缺乏或转运钠胺素代谢紊乱，均可影响
2、维生素 B12的代谢过程。亦有报道母乳喂养的婴儿，由于母亲摄入维生素B12过少而致婴儿发病。(二)发病机制维生素B12因分子中含钠，因而又称钠胺素。食物中的 B12需结合在蛋白质上，在胃中经酸水解或在肠内经胰蛋白 酶，使其与蛋白质分开，然后和胃黏膜细胞分泌的一种特异 糖蛋白所谓 内因子”(intrinsic factor, IF)结合，在回肠远端吸 收，通过回肠黏膜时，维生素 B12与IF解离，同血浆中的 转钻胺素n结合，形成B12-T( n )复合物。该复合物经血液运输，可与细胞表面受体结合进入细胞转化变为羟钠胺素、 甲基钠胺素或5'-脱氧腺昔钠胺素，前者可以转化为后二者， 多储存在
3、肝中。甲基钠胺素参与同型半胱氨酸的甲基化反 应，生成蛋氨酸和四氢叶酸。5'-脱氧腺昔钠胺素催化甲基丙二酰CoA转变为琥珀酰 CoAo维生素B12缺乏可导致甲 基四氢叶酸、半胱氨酸和甲基丙二酸尿症。脂肪酸的合成也 受影响，支链脂肪酸合成增加，神经髓鞘的正常合成转化受 到干扰，正常细胞膜的结构可能被破坏，神经髓鞘由现变性 退化，此为神经系统损伤的主要机制。也有学者认为神经系 统损伤主要是由于维生素B12的依赖酶(蛋氨酸合成酶， methionine synthetase)失活，使蛋氨酸生物合成减少所致病变主要在脊髓后索及侧索中的锥体束。以中胸段脊髓 受损最早也最严重，越向颈段病损越轻，上颈
4、段脊髓只有后 索受到损害，特别是在薄束。下腰段脊髓只累及锥体束。多 先在后索的中心白质中有一卵圆形苍白区，并向周围扩展， 以后累及侧索，严重者除皮质不受损外，白质包括后索、锥 体束及脊髓小脑束等均被累及。损害区域髓鞘肿胀，断裂而 脱失，然后轴突随之变性。以往曾认为 B12缺乏只引起脱髓 鞘，并且动物实验也有同样的发现，现已证明B12缺乏可造成轴突变性。早期治疗可获得完全恢复者，说明病变可停止 在一定阶段，此时轴突可能仅小部分受损，至于髓鞘已经脱 失是否又能再生，尚无定论。在病变过程中，可有星形胶质 细胞反应。急性期星形细胞体轻度肿胀，突起变厚，数目增 多；慢性发展者，先在受损早的区域胶质纤维增
5、生，而近期病变区域胶质增生则不明显。少数患者脑部白质中血管周围有 小的界限不清晰的脱髓鞘灶，可见于冠状放射，但不损害内 囊、大脑脚及脑桥上下行走的传导束。病变特点和脊髓所见 相似。此外可见毛细血管及小动脉由血及纤维化。维生素B12缺乏是否引起周围神经变性有过争论。早期的研究提示有节段性脱髓鞘，较近期的报道则认为主要是轴 突变性。肌肉活检可发现轴突终末前部及终板有异常。有恶性贫血时，骨髓中巨幼红细胞增生占优势。周围血中呈高色素巨红细胞贫血，由现带核红细胞【症状】男女均可累及。一般中年后起病 （4060岁）。病情逐渐 加重。主要是脊髓后索、皮质脊髓束和周围神经损害的表现， 也可有视神经损害。可有精
6、神症状和脑部症状，但较少。最常首先由现的症状为全身乏力和对称性肢体远端的 麻刺、烧灼、发冷等感觉异常，尤以下肢为甚。感觉异常可 向上伸展到躯干，在胸腹部产生束带状感觉。脊髓侧索变性 时由现两下肢无力或瘫痪，肌张力增高，腱反射亢进和锥体 束征阳性。后索变性时，下肢震动觉和位置觉等深感觉减退。 因深感觉障碍产生不同程度的下肢共济失调，肢体动作笨 拙，步态不稳，容易跌倒，闭目或在黑暗行走时更为明显， 肌张力和腱反射减退或消失。晚期有括约肌症状。周围神经变性时，产生手套或袜子样分布的浅感觉减退或消失，腓肠 肌压痛和肢端无力等。临床体征的轻重程度根据病变对周围 神经、后索及锥体束影响的相对严重度而定。脑
7、神经中除了视神经病变所表现的暗点、视力减退或失 明外，一般不受影响。约 5%患者有视神经损害。少数患者由现猜疑、妄想、躁狂，后期有嗜睡、澹妄、 痴呆、Korsakoff综合征，或严重情绪低落，甚至由现忧郁等 精神症状。部分患者有胃酸缺乏。一部分患者有轻度或严重的贫 血，偶尔周围血象正常，但骨髓中有恶性贫血的表现。可有 轻微的舌炎，心慌、头昏、双下肢乏力和轻度水肿。有胃肠 道疾病伴发时，有食欲减退、便秘或腹泻等。早期进行治疗者，神经症状大多恢复。肢体瘫痪已逾两 年以上者疗效较差。根据中年发病，亚急性或慢性病程，有典型脊髓后索损害的症状和体征伴有精神症状，智能减退，周围神经及视神经损害，血清维生素
8、B12水平低，胃吸收不良及贫血的改变,结合Schilling试验及其他辅助检查，一般不难作由诊断。但 疾病早期，尤其是神经症状早于贫血由现时，诊断有一定困 难。【饮食保健】【护理】【治疗】合理膳食、防止维生素 B1及B12缺乏，防治胃吸收不良症及恶性贫血。【检查】1 .血象和骨髓象贫血大多较严重，属大细胞正色素性贫 血。MCV增高，MCHC正常，中性粒细胞分叶核过多，骨 髓红细胞增生显著，有巨幼红细胞，粒：红比例降至 1 ： 1。 血象和骨髓象均提示巨幼细胞性贫血。2 .胃液分析 进行快速组胺试验，做胃液分析可发现抗组 胺胃酸缺乏。抗体测定部分患者血中可检测到抗胃壁细胞抗 体或IF抗体。3 .
9、Schiling试验 口服放射性核素 57Co标记的维生素 B12,测定其在尿、便中的含量，对确定维生素B12缺乏的原因很有意义，是较为敏感的检测方法。正常人吸收量为 62%82%,尿排量为 7%10%。4 .血清维生素 B12测定 正常含量为140900ng/L。当 低于100ng/L时，有诊断意义。5 .尿甲基丙二酸测定 由于维生素B12缺乏，甲基丙二酰 CoA不能转化为琥珀酰CoA,患者尿中甲基丙二酸含量增高，故测定尿中甲基丙二酸，可进一步支持该病诊断。目前 尚缺乏简便准确的测定方法。6 .脑脊液检查无异常。1 .脊髓CT、MRI检查 损害区域可显示髓鞘肿胀，断裂 而脱失征候。2 .肌肉
10、活检可发现轴突终末前部及终板有异常。需注意与以下疾病鉴别:1 .脊髓压迫症早期可单纯由现神经根刺激症状，并持续 较长时间，感觉障碍呈上行性发展。一般从一侧开始，脊髓 后索、侧索均可受累。表现为 Brown-Sequard综合征，后期 呈横贯性损害，有括约肌功能障碍，无脑及视神经损害。脑 脊液蛋白升高，脊髓 MRI造影有助确诊。常见病因有髓内、 外肿瘤、颈椎骨关节病、颈椎管狭窄等。2 .多发性硬化 起病急，有明显的缓解与复发交替生现的 病史。首发症状多为视力减退或复视。眼球震颤，小脑征， 锥体束征，后索功能障碍，无对称性周围神经损害的表现， 脑脊液检查，诱发电位，头颅 CT和MRI均有助于诊断。3 .周围神经病 中毒、炎症、营养缺乏、血管疾病等引起 的周围神经病可有四肢远端感觉障碍，类似脊髓亚急性联合 变性中的周围神经损害。但一般无后索或侧索的改变，无维 生素B12缺乏，结合病史，不难鉴别。4 .脊髓痹 脊髓后根及后索受累，由现变性萎缩。阿-罗瞳孔是较具典型的体征。结合患者有冶游史，梅毒血清学阳 性可以鉴别。【并发症】随维生素B12缺乏程度不同，以及患者自身的免疫学发 病基础不同，病情轻重亦不同，故症状体征多种多样，如可有 恶性贫血的各种表现。亦可看作是本病的并发症。