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1、.六、緊急處置案例探討實驗場所基本上是一個充滿藥品及試驗設備的危險地方，在未經管理或遭遇不測的天災後，所產生的危害因素與影響是無法估算。一般實驗場所災害大致分為不可抗拒的天災與可預防的人為因素。諸如颱風、地震、水災、火災等等，均屬於前者；若為人員操作不當、實驗場所規劃不良、人員訓練不足等原因則屬於後者，通常被疏忽；一旦意外發生時才會引起注意進而改善，或是因天然災害突顯規畫缺失而進行檢討。任何一種災害的發生，都有一定的規律與模式可循；由於管理缺陷上的問題造成不安全不衛生的狀況；又操作人員因身心、技能產生不安全行為動作直接暴露在不安全不衛生的狀況而發生職場災害的原因。（如圖示）安全衛生管理缺陷不安
2、全不衛生狀況不安全 動作 行為 加 害 物災害類型(現象)罹災者(勞工)身心、知識、技能接觸曝露 媒介物 (起因物)人物基本原因(管理責任)間接原因(某種程度危險)直接原因(能量障礙)(一)、埔里高工化學實驗室災害搶救說明1)、災害形成埔里高工位於埔里市區，是一所培育工科職業人才的高級工業職業學校；所以校內設有物實驗場所，化學實驗場所.等，供學生學習上課之用；實驗場所統一設置在化工館內，二樓為化學實驗場所，三樓為物理實驗場所；為一棟三層樓之建築物，頗具年代。民國八十八年九月二十一日凌晨一點五十分許，位於車籠埔斷層之埔里、集集.等市鎮，因地震而造成重大傷亡；建築物倒塌者不計其數，包括埔里高工化工
3、館內實驗場所，因強震造成化學藥品櫃與水銀壓力計傾倒破裂，導致藥品和汞液散落滿地，幸而地震當時為深夜，校內無學生上課，否則後果將不堪設想。翌日校方人清理現場時，出現昏眩、嘔吐、腹痛.等疑似化學中毒症狀，故透過管道請陸軍化學兵實驗所快速研判小組支援，成功地處理了這次危機。 快速研判小組成員清理現場狀況 快速研判小組成員偵測廢棄污染物 埔里高工災變現場(1) 埔里高工災變現場(2)2)、探究原因此次埔里高工化工館造成如此大的損失；強震固然是最主要的因素，但是也因而暴露出實驗場所設計管理上的一些疏失：1.藥品陳列方面：藥品因未分類貯放，且藥品櫃未固定與緊閉，造成強震時藥品散落滿地，混合產生更複雜的化合
4、物，以致災後清理人員發生中毒症狀。 實驗場所藥品翻落情形 實驗場所藥品櫃震開2.設備裝置方面：三樓物理實驗場所之氣壓計與水銀溫度計未依規定固定與存放，當強震來臨時，氣壓計與溫度計因均為玻璃製品，摔落地面後，造成金屬汞四處外溢，有形成汞污染之虞，若蒸發形成汞蒸氣，將對人體造成相當程度的傷害。 蒐集氣壓計洩漏之液態汞 以硫粉處理洩漏汞形成硫化汞移除3.空間設計方面：不管是物理實驗場所、化學實驗場所，出入口均只有一個造成逃生上之困難；此外沒有實驗場所獨立之電源系統與給水系統。4.公共安全衛生方面：實驗場所內未設置專用滅火器、緊急救護醫療箱、自動灑水系統、火警報知器、廢液貯存桶.等相關公共安全衛生設備
5、。5.人員防護方面：校方人員在清理現場時，未穿戴適當防護具即進入現場，因而造成疑似中毒之症狀。3)、改善與建議針對以上各點，在此提出改善方法與建議事項，以期在未來能夠防患未然，做好實驗場所安全管理。1.藥品管理：l應建立藥品管理簿冊與取用簿冊。l應分類貯放藥品。l藥品櫃設置位置須適當，且能固定住；更要上鎖管理。2.設備裝置：l各項實驗器材的放置，須要有固定位置。l通風櫃或是重型儀器必須固定住，以防摔落或倒下。3.實驗場所設計：l必須要有多個逃生出口且有警示及標明方向之燈號。l應要有獨立之給水系統及電力系統。4.公共安全衛生：l應設置消防設備，建立定期檢驗之簿冊。l應有緊急醫療救護箱，放置在明顯
6、處。l必須設置緊急淋浴設施，定期檢驗以保持隨時堪用狀態。l定期清運廢棄物， 建立表簿冊。l應設置通風抽氣裝置定期檢查保養。5.人員教育訓練：l平時應定期舉行實驗場所安全講習或演習。l實驗場所人員應充分了解化學物質之毒害與性質。l應強化人員防護概念，了解防護具之功用與重要性。(二)、中正大學化學實驗室災害搶救說明1)、災害形成中正大學位於民雄市郊是近年來剛設立不久的國立大學，其教學設備，生活環境，自由學風，讓全國學子莫不以它為選填志願優先考慮對象，在教育部的大專院校評估白皮書中，更列為最具發展潛力之大學之一；獨特的歐式建築，規劃完整的校區，成為民眾的休憩活動的最佳場所。九二一集集大地震因震央位於
7、南投，所以對嘉義以南之地區而言，雖有強烈有感地震，卻沒有釀成重大災情。但天有不測風雲，九二一大地震逃過一劫的中正大學，卻在一個月後的十月二十二日嘉義大地震中損失慘重，更有實驗場所起火燃燒，使得搶救困難，各種化學物質因燃燒後，形成許多不知名的化合物，造成具有毒性的化學火災，消防隊員基於安全考量，不敢貿然進入。適逢李總統登輝先生視察嘉義縣各項集集大地震災後復原工作進度，在陸軍總司令陳上將陪同下前往中正大學瞭解現場狀況後，隨即指示陸軍總司令陳上將派遣陸軍化學兵實驗所快速研判小組前往處理，校方隨即透過管道，請國軍陸軍化學兵實驗所快速研判小組到達現場支援，在無任何傷亡的情況下，完成了災後搶救任務。 中正
8、化學系實驗場所火災現場(1) 火災現場(2)2)、災後檢討此次中正大學在九二一大地震後，有鑑於氣體鋼瓶，重型儀器設備未固定，故馬上做固定改善工作，但是在嘉義大地震中卻因為引起火災，使得實驗場所所有設備、藥品付之一炬；茲依下列疏失檢討：1.實驗場所管理方面：因實驗場所未經過整體規劃，儀器設備未能依其實驗特性，設計專屬實驗區域，如：應設置天平場所、精密儀器場所（有機儀器場所、無機儀器場所等）、樣品場所、前處理場所、藥品場所、廢棄物及廢水暫存場所等，導致實驗儀器系統設置混亂無章，未能符合實驗場所安全衛生管理之觀念，造成重大損失。故應建立制度化的管理，重視實驗場所安全衛生的問題，以減少實驗場所危安事件
9、。2.藥品管理方面：由於是研究所實驗場所，所用之藥品均較具毒性，活性與化性亦較活潑，其中更有金屬態之鋰、鈉等化學物質、管理上應要更加嚴格，且須設置專責管理之人員，而實際上由於研究生研究主題的改變，許多未使用完之藥品胡亂擺置；久而久之便無人知道許多藥品的功能放置地點，甚至已不確定是否有此藥品的存在；這些均是實驗場所藥品管理上的重要缺失。3.設備裝置方面：因921大地震時，有鋼瓶傾倒經驗，故馬上加以固定，將鋼瓶上鍊，在嘉義地震災後現場，雖遭火災侵襲，但未有位移現象。災區現場鋼瓶因有固定，故未倒塌。4.空間設計方面：l各間實驗場所 沒有獨立之給水系統及電力系統，以致於猝然有火災發生時，整棟大樓無水無
10、電，造成搶救上之困難。l未採用防火建材及裝潢。l未規劃文件區，以致於紙張、書本四處都有，增加燃燒機會。l各間實驗場所出入口只有一個，易造成逃生上之困難。5.公共安全衛生方面：沒有明顯標誌指示逃生路線。6.人員防護方面：災後清理工作時，學生及老師只穿戴簡易之面罩、手套即進入現場清理工作，與國軍部隊進入現場支援時之全套防護裝備形成強烈對比、充分顯示出學生及老師在化學毒物認知與教育訓練的不足。3)、改善與建議茲就針對本案例，提出數點建議，以提供同儕參考：1.藥品管理l設立藥品專責人員擔任藥品管理員。l建立藥品管理(使用、進出)簿冊。l預估使用與進藥數量達到平衡，讓實驗場所內藥品不致囤積。l各研究生在
11、畢業或改變職務時須交接清楚。l藥品應分類集中存放於藥品櫃中。 鋼場所瓶 藥品場所2.設備裝置l鋼瓶及重型儀器應予以固定。l排風管路與抽氣裝置亦應予以固定。3.空間設計l各實驗場所應有獨立之電力系統及給水系統。l各實驗場所應要有多個出入口與明顯之逃生指示與緊急照明設備。l各實驗場所內不應另有辦公區。 專屬文件區 專屬實驗區4.公共安全衛生：l消防安全設備應建立定期檢驗之簿冊。l應有緊急醫療救護箱放置在明顯處。l應設立廢液儲存間，建立表簿冊定期清運。5.人員教育訓練：l應加強實驗場所人員(包括教師和學生)對毒性化物之認知。l應定期舉行安全防護演練或講習。l應加強實驗場所人員(包括教師和學生)防護認
12、知與防護概念。l應建立校內防護體系，組織內人員充分瞭解自身責任。(三)、中興大學化學實驗室災害搶救說明1)、災害形成中興大學這個歷史悠久的大學，座落於台中市與大里市交界處，緊鄰九二一集集大地震而聞名車籠埔斷層；距離德昌新世界僅一公里不到，為台中市大河川旱溪與綠川沖積而成的平原；廣大的校園，美麗的中興湖，每到假日總是吸引許多的民眾在這兒遊憩，許許多多的新人們更是以中興大學為婚紗照片的背景。民國八十八年九月二十一日凌晨一點五十分許，一陣地動天搖，驚醒了熟睡中的人們，住在大里、太平市的人們驚慌地跑出家門後，映入眼簾的是一片片斷坦殘壁，更可明顯地看到露出在倒塌的泥塊中遭到活埋的人的手腳或是肢體的一部份
13、，原本繁榮熱鬧的街市，頓時成為最悲慘的人間煉獄。此時中興大學化學系大樓七樓的無機實驗場所也冒出火舌，幸而經過灌救之後， 未延燒至其它實驗場所，所以評估損失遠比一個月後因嘉義地震而實驗場所發生火災的中正大學為少。中興大學實驗場所火災現場2)、災後檢討本次中興大學在地震當中損失不若中正大學，該歸功於該校化學系大樓在改建時採用防火材料，增設剪力牆增加了耐震力；更在一個月前便在化學系，安全委員會推動下完成藥品分儲作業，使得雖有藥品掉落破裂，卻沒有產生反應災害但仍有少數缺失之處。1.儀器震落毀損：大部分儀器 未做固定防震，尤其是大型儀器誤以為夠重，結果造成核磁共振儀(NMR)串聯質譜儀、抽器櫃、乾燥操作
14、櫃.等都傾倒或位移。2.鋼瓶傾倒外洩：鋼瓶雖有完成固定，但鐵鍊未緊固住鋼瓶，造成固定銷脫落，另外有部份有使用中及使用完畢之鋼瓶未依規定固定，導致因地震傾倒後，造成氨氣外洩。3)、災後處理中興大學在此次地震中受損不大，除歸功於建築物規劃良好之外，校方處理人員的組織性與安全防護的能力所施行的各項措施，值得各單位實驗場所共同參考，以期實驗場所有更安全的工作環境。1.在人員組織方面：l平時即成立災變緊急編組，此編組為一任務編組，在平時不存在，災變發生時，可立即生效。l各實驗場所負責人充分掌握復原工作執行。2.在藥品管理方面：l藥品均放置於有門窗或有抽屜之固定藥品櫃，只有少數掉落破裂。l在安全委員會推動之下，完成藥品分類儲存與標示作業，故雖有藥品破裂卻未反應造成災害。3.實驗場所設計方面：l建築材料為防火建材，在火災發生時有效防堵了火勢漫延。l實驗場所有獨立的供電系統，故電力不致全失。l在化學館五到八樓的增建工程中，主結構增加了三個剪力牆，增加了耐震力。4.人員教育訓練方面：l研究生均受過化學安全訓練課程已具備相關知識。l清理人員對毒性化物有一定程度認知， 有化學防護的概念。5.災後復原l 指揮系統確立，組織行政人員及助教成立應變指揮中心l 人員完成任務編組各司其職，明確了解任務: