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姓名：XXX身份证号：XXXXXXXXXXXXXXX银行账号： ××××××发票总张数：××张申请金额：××元联系方式：××××××1.票据按时间先后顺序正向粘贴，不能遮盖姓名和发票号码。2.票据名称必须与被保人姓名一致，且有财政部监章和医院鲜章。3.票据粘贴在A4纸上请在每张票据上手写本人姓名本页共有票据大写（ ）张 本页票据金额共计（ ）1.票据正向粘贴，不能遮盖姓名和发票号码2.票据必须有财政部监章和药店发票专用章请在每张票据上手写本人姓名本页共有票据大写（ ）张 本页票据金额共 专业范本可能没有涵盖全面，最好找专业人士审核后使用，感谢您的下载！