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1、病例观察表江门市科技计划项目课题温肾消喘膏方防治支气管哮喘的疗效及对免疫指标的影响项目编号:江科201383号病例观察表编号:分组： 1-治疗组 2-对照组来源：口 1-门诊口 2-住院部住院号： （门诊病人不填此项）门诊号: （住院病人不填此项）观察单位:江门市五邑中医院观察科室：肺病科观察者:数据录入者:（一） 一般资料:- - - - - - - - - - - - - - 1姓名： 2性别： 1-男 2-女 3民族： 1-汉族 2-少数民族$ w n aw rm! an '» :ara n* fra ar h * na>- ' ! anf q4出生日期：
2、年 月 日5年龄：岁6身高：cm7体重：kgIII|ia-raa-n rirn-rv * ！*«!b-h n*!«yf 丁'tn » - =fitn-r* m *!fth n* frv rt n* wf*?1- m w m sm m =!* ra !r8文化程度： 1-文盲 2-小学 3-初中 4-高中或专科 5-本科 6-研究生II*!a厶 ！：! 、！>! il-S ：="厶iLH 1厶0厶厶亠il-S H亠iLH IB. E BH9 J.B 厶. if 病例观察表10职业： 1-工人 2-农民 3-职员 4-干部 5-离退休 6-其她
3、I£*= *"* !*HPm！n HRtnP""! *11家庭住址：r一 - 厶亠4.厶亠mm亠 亠4亠10亠4 a厶. a亠q亠mm亠4 a亠 a亠n亠*a亠4ii亠亠亠in亠44&亠aa厶亠&亠ua厶口亠亠1： 12联系电话：I(二)常规检查I客观指标治疗前IH ! _« + ： I| ALT(U/L)治疗后T T | BUN(mmol/L)aadaaaa du-sadaadaaaa daa|i；i心电图11aa AA a a亠 hada a B = aad&> aa u a a亠 had aa a a B =
4、 aad&> aa u a J m a a q 亠 hads a亠 sad &baaa a 亠 tad && s asad &taa = B a a q 亠 hadJ a aa s> a 亠亠 sad aa a a亠 a a 亠亠 taa aa a a s 亠 sad aa a a B = a a 亠亠 taa aa a a * j 1-正常丨 1-正常丨 1-正常 2-异常 具体为：丨 2-异常 具体为：丨 2-异常 具体为：1S11检查日期1 i年 月日年 月日年 月日ICr(卩 mol/L)（三）主要指标主要指标治疗前治疗后1年后|cd
5、4(%)1JCD&%)1 :1+ +CD4/ CD8i :1lgE(IU/mL)I1j检查日期年 月日年 月日年 月曰（四）ACT评分（评分标准详见哮喘控制测试表）T治疗前治疗后1年后ACT评分评分日期年 月日年 月日年 月日（五）治疗前后1年内急性发作次数:治疗前1年后治疗前后1年内急性发作次数!随访日期年 月日年 月日（六）不良反应不良反应 1-有具体为 2-无研究者签名： 日期：年月日病例观察表哮喘控制测试表（ACT评分表）姓名： 年龄:岁 性别：男 女请您根据目前哮喘的情况尽可能如实回答下面的问题，这将有助于您的医生了解您目前哮喘的控制情况。请将对应的序号作为对应分值填入右边的
6、方框。目前情况对应分值1在过去4周内，在工作、学习或家中，有多少时候哮喘妨碍您进行日常活动？ 所有时间 大多数时候 有些时候 很少时候 没有2、在过去4周内，您有多少次呼吸困难？ 每天不止1次 一天1次 每周3至6次 每周1至2次 完全没有3、在过去4周内，因为哮喘症状（喘息、咳嗽、呼吸困难、胸闷或疼痛）,您有多少次在夜间醒来或早上比平时早醒？ 每周4晚或更多 每周2至3晚 每周1次 1至2次 没有4、在过去4周内，您有多少次使用急救药物治疗（如沙丁胺醇）？ 每天3次以上 每天1至2次 每周2至3次 每周1次或更少 没有5、您如何评估过去 4周内您的哮喘控制情况？ 没有控制 控制很差 有所控制 控制很好 完全控制总分：您近一年内哮喘急性发作多少次？次日期：年月日